系統性紅斑狼瘡合并胸腺瘤1例

摘要：系統性紅斑狼瘡（system lupus erythematosus，SLE，）是一類常見的自身免疫性疾病，其發病機制未明，多見于女性，且易侵犯全身各個器官，臨床表現各異，但并發胸腺瘤情況少見，現報道系統性紅斑狼瘡合并胸腺瘤1例及二者發病機制之間的聯系。

關鍵詞：SLE；胸腺瘤；激素

1 病例介紹

患者女，18歲，因\"反復面部紅斑1年6個月\"為主訴于2012年7月14日入院，患者1年前無明顯誘因出現顏面部紅斑，伴泡沫樣尿，無脫發、口腔潰瘍、關節疼痛、胸悶氣促，無光過敏，無未寒發熱，遂就診于我院，查：抗核抗體1：320（陽性），抗單鏈DNA抗體（陽性），抗雙鏈DNA抗體（陽性）；血常規：白細胞4.7×109/L，血紅蛋白68g/l，血小板49×109/L，紅細胞2.46×1012/L；免疫球蛋白IgA 2.02g/l，免疫球蛋IgE 891IU/ml；血清補體C3 0.27g/l，補體C4 0.02g/l；血沉120mm/hr；24h尿蛋白812mg/24h；超敏CRP、肝功能、雙腎彩超均正常；胸部CT：右肺上葉感染。診斷：系統性紅斑狼瘡，住院期間予以環磷酰胺沖擊治療并潑尼松55mg口服Qd、羥氯喹0.1g口服Bid，患者癥狀緩解出院，出院后患者門診規律復診，遵醫囑激素規律減量并環磷酰胺治療，2012年10月患者因反復咳嗽再次住院，查胸片：左下肺炎癥較前好轉，予以調整潑尼松劑量并再次環磷酰胺治療后咳嗽好轉出院，出院后門診規律復查治療，1個月前患者再次出現反復咳嗽，咳少量白粘痰，且因受涼后咳痰加重，無頭暈頭痛，無關節疼痛等不適，遂第3次入住我科，環磷酰胺累計劑量4.4g，潑尼松50mg口服Qd，入院體查：四測正常，神清語利，全身皮膚無皮疹，淺表淋巴結未捫及，頸部腫脹，甲狀腺Ⅲ°腫大，未聞及血管雜音，心界叩診不大，心率72次/min，律齊無雜音，右肺呼吸音低，雙下肺可聞及濕羅音，右下肺可聞及少量干啰音，無胸膜摩擦音，腹軟，全腹無壓痛反跳痛，雙下肢不腫。查：血常規：白細胞12.8×109/L，血紅蛋白134g/l，血小板198×109/L，中性粒細胞比82.7%；抗核抗體1：320（陽性）顆粒+均質型，抗雙鏈DNA抗體（陽性），抗單鏈DNA抗體（陽性）； 縱膈CT平掃+增強：雙肺多發結節，縱膈內上腔靜脈前方腫塊，縱膈、頸部、右肺門、肝胃韌帶多發腫大淋巴結：腫瘤可能，伴右肺感染，上腔靜脈及雙側頭臂靜脈栓子形成，右側中量胸水，右下肺部分膨脹不全；胸水免疫組化：腫瘤細胞CK-Pan（+）、CEA（+）、TTF-1（+）、LCA（-）、CR（-）、MC（-）、WT-1（-）、CDX-2（-）、KI-6約30%；胸水離心沉渣包埋制片病檢：結合免疫組化考慮轉移性腺癌，大致中分化；患者肺部CT提示前縱膈腫瘤，胸水中找到腺癌細胞，考慮胸腺瘤可能，需擬行放化療，患者因經濟困難拒絕治療于2014年1月15日出院，此后失訪。

2 討論

本例女性患者出現顏面部紅斑，腎臟病變、血小板減少、血清補體降低、抗核抗體及抗dsDNA抗體陽性，符合1997年美國風濕病學會（ACR）SLE分類診斷標準，故SLE可確診，近期出現反復咳嗽，縱膈CT提示腫瘤可能，胸水病理及免疫組化提示轉移性腺癌，故\"惡性胸腺瘤\"可診斷。

臨床流行病學研究發現，國外SLE合并胸腺瘤發生率在1.5%～2%，在回顧性胸腺組織活檢中，此概率為10%[1]，30%的胸腺瘤患者（無論是否行手術切除）可合并自身免疫疾病，且其中50%的胸腺瘤患者合并2種自身免疫疾病[2]，在一項胸腺瘤與SLE相關性的meta分析提示，老年SLE患者，診斷需考慮胸腺瘤可能[3]，胸腺瘤與SLE的發病并存絕非偶然，二者存在著一定的共同發病機制，研究表明，系統性紅斑狼瘡是由T細胞、B細胞及單核細胞共同參與的疾病，在B細胞的分化和激活中，過度的T細胞輔助可能為其最終途徑，Bonelli[4]等認為SLE患者激活的T細胞輔助產生自身抗體，調節性T細胞能抑制臨近T細胞活動，抑制免疫瀑布反應[5]，SLE中CD4+、CD25+調節性T細胞減少，B細胞功能亢進，導致免疫抑制功能減弱，而胸腺參與了T細胞的成熟全過程，在T細胞調控中起到關鍵性作用[6]，在胸腺瘤合并自身免疫性疾病中，免疫功能的失調是其潛在機制[7]，胸腺瘤患者其不成熟的CD4+、CD8+細胞增多，且MHC1強陽性表達，MHC2未見陽性表達， Chilosi等的研究表明：胸腺瘤中成熟的T淋巴細胞較正常胸腺組織少，Ki67單克隆抗體標記顯示，胸腺瘤中細胞增殖明顯[8]，基于以上對于胸腺的研究，不難發現胸腺瘤與自身免疫耐受缺陷密切相關。

治療上，SLE活動期予以激素聯合免疫抑制控制病情，目前回顧性研究尚未表明免疫抑制劑與SLE患者腫瘤發病率具有直接相關性[9]，胸腺切除是胸腺瘤的常規治療方法，胸腺瘤合并SLA的預后與胸腺瘤的良惡性和SLE的程度有關，因此，除手術意外，惡性胸腺瘤需要更積極的治療，SLE和胸腺瘤之間存在一定的相關性，確診SLE患者應密切觀察，警惕合并其他腫瘤。

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編輯/哈濤