氯吡格雷致血小板減少1例

摘要：隨著氯吡格雷應用的日益廣泛，大有取代噻氯匹定之勢。以前認為氯吡格雷致TTP發生率比噻氯匹定低，但越來越多的臨床研究證實冠狀動脈支架置入術患者術后服用氯吡格雷致血栓形成發生率和死亡率升高，無論TTP發生率和嚴重TTP發生率都是氯吡格雷高于噻氯匹定。從使用氯吡格雷治療發生TTP的患者改用環孢素A和噻氯匹定而沒有發生TTP的例子，可以得出藥源性TTP還存在非免疫學機制。可能是由細胞因子損傷血管內皮細胞，導致血小板黏附、聚集于損傷的血管內皮處形成血栓，導致微血管紅細胞溶解和血小板減少等一系列繼發性病變。

關鍵詞：氯吡格雷；血小板

1臨床資料

患者女，79歲，因\"反復胸悶3 d，再發3 h余\"于2012年10月10日入院，既往有1年余糖尿病史，入院后心電圖檢查示心房顫動，V5-6、下壁導聯ST段壓低，AVRST段抬高，V7-9ST段壓低，入院查體：心律不齊，各瓣膜區均未聞及病理性雜音，其余查體未見異常；入院后診斷為：①冠心病，不穩定型心絞痛；②2型糖尿病，入院后予依諾肝素0.4mL IH q12 h，阿司匹林100 mg qd 波利維75 mg qd治療，入院時查血常規示血小板166×109/L，入院后依諾肝素使用5 d后停用，10月20日復查血常規示血小板數142×109/L，10月24日復查血常規示血小板34×109/L，期間患者無皮下瘀斑、瘀點出現，立即停用阿司匹林和波利維，停用抗血小板藥物后10月28日復查血常規示血小板示72×109/L，之后11月4日復查血常規示血小板132×109/L，故加用阿司匹林，經予11月14日、11月29日復查血常規均是血小板數均>100×109/L，1個月后、2個月后復查血常規血小板數分別為143×109/L，152×109/L，故考慮該患者系波利維致血小板減少。

2討論

氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑，可以選擇性地抑制二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）與血小板受體的結合及繼發的ADP介導的糖蛋白GpⅡb/m a復合物的構型轉變，從而抑制血小板的活化。除ADP外，氯吡格雷還能阻斷其他激動劑通過釋放ADP引起的血小板聚集。氯吡格雷對血小板ADP受體的作用是不可逆的，因此血小板正常功能的恢復速率同血小板的更新一致。常見的氯吡格雷相關的不良反應有出血、消化不良、腹痛、腹瀉；不常見的有頭痛、眩暈、出血時間延長、血小板減少、白細胞減少等；非常罕見的有血栓性血小板減少性紫癜（thrombotic thromboeytopenic purpura，1-rP）、過敏反應、再生障礙性貧血等。

在本例中，患者短期內出現血小板減少，考慮①肝素誘導的血小板減少（heparin-induced thrombocytopenia），診斷標準是血小板計數從基線水平降低50%，可以有也可以沒有血栓性并發癥。典型癥狀出現在使用肝素后5～14 d。該患者入院后就開始皮下注射低分子肝素。共使用了5 d，停用該藥后10 d隨訪血常規未見有血小板明顯減少，肝素引起的血小板減少可能性小。②繼發性再生障礙性貧血：雖然氯吡格雷有導致再生障礙性貧血的報道[1]。但患者血常規特點是血小板顯著減少，而血紅蛋白及白細胞變化不大，患者雖然未行骨髓穿刺檢查，但患者在未使用免疫抑制劑或促進造血干細胞增殖等藥物的情況下短期內基本恢復正常，不支持藥物導致繼發性再生障礙性貧血的診斷。③藥物相關性血小板減少，CAPRIE臨床試驗（clopidogrelve versus aspinn in patients at risk of ischaemic events trial，CAPRIE）是關于氯吡格雷臨床療效的大型研究。該試驗中氯吡格雷組嚴重血小板減少癥（血小板<80×109/L）發生率為0.2%，氯吡格雷是一種新型的抗血小板藥物，通過不可逆的抑制ADP與其血小板受體結合，從而抑制GPIIbIIIa活化，其引起血小板減少較罕見[2]，該例患者為一老年女性，本次入院后予抗凝、抗血小板治療后患者胸悶癥狀較前明顯好轉，但是患者隨之出現嚴重血小板減少，其血小板減少情況在停用抗凝藥物后無改善，停用抗血小板藥物后患者血小板迅速恢復正常，之后加用阿司匹林后血小板仍無明顯改變，從而肯定該患者系氯吡格雷所導致嚴重血小板減少，停用后患者血小板數可恢復正常。

目前在行PCI及急性冠脈綜合征的患者中，氯吡格雷的使用越來越廣泛，因此，但患者出現明顯血小板下降時，應該注意考慮到可能有氯吡格雷致血小板減少可能。同時，綜合既往曾有氯吡格雷致血小板減少報道，多為長期服用患者出現，而該患者再服用氯吡格雷2 w后即出現明顯血小板減少，較為少見，也由此提示氯吡格雷致血小板減少可能與服用時間長短不一定呈正相 關[3]。

參考文獻：

[1]Trivier JM，Caron J，Mabieu M，et a1.Fatal aplastic anaemiaassociated with clopidogrel[J].Lancet，2001，357（9254）：446.

[2]CAPRIE Steering Committee and Investigators.Comparative safetyand tolerability of clopidogrel and aspirin：results from CAPRIE.Ciopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischasmic events[J].Drug Saf，1999，21（4）：325-335.

[3]王穎婷，陳少萍，鄭興.氯吡格雷致粒細胞和血小板減少一例報告[J].第二軍醫大學學報 2007，28（08）：858-858.

編輯/張燕