加強醫(yī)患溝通的必要性及其德性基礎(chǔ)

摘 要：醫(yī)患溝通是建構(gòu)和諧醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵，它不僅有利于患者與醫(yī)生對所患“疾病”達成理解與共識，也有助于增加醫(yī)生的道德敏感性，為醫(yī)生的行動提供基礎(chǔ)。而只有具備同情與關(guān)愛的美德的醫(yī)生，才能與病人發(fā)起真誠的交流，達到溝通的目的，加強醫(yī)患之間的關(guān)系。

關(guān)鍵詞：醫(yī)患溝通；醫(yī)患關(guān)系；敘述醫(yī)學(xué)

中圖分類號：B822.9 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1002-2589（2014）23-0062-02

溝通指人與人之間知、情、意的交流，是維系社會的最基本、最重要的條件。同樣，對于和諧醫(yī)患關(guān)系的建立來說，溝通是最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，它既有利于醫(yī)生技術(shù)上正確的行動，又可達到對病人道德上的善。如今，各方面的原因使得醫(yī)生與患者之間的關(guān)系越來越疏遠(yuǎn)，醫(yī)生面對患者時所建立的甚至不是人對人的關(guān)系，更像是人對物的關(guān)系，人與物有什么溝通可言呢？這就更加增強了本來就處于易受傷害地位的病人的焦慮和不安，傳統(tǒng)中形成的信任關(guān)系也隨之破滅。總之，加強醫(yī)患溝通已變得非常緊迫。

一、加強醫(yī)患溝通的必要性

現(xiàn)代社會的一個主要特征是人類傾向于追求一種重視自主性和負(fù)責(zé)任的生活，尊重病人自主原則就是在現(xiàn)代社會的語境中提出的。但是，尊重病人自主的目的并不是要醫(yī)生保持價值上的中立，而是為了找出病人到底得了什么病，對病人所患疾病能夠做什么，以及應(yīng)該做什么，這個過程就是一個溝通的過程。

首先，要找出病人到底得了什么樣的病并不是一件容易的事，只有生物醫(yī)學(xué)的知識是不夠的。雖然我們可以從教科書上找到對疾病的分類以及它們可能產(chǎn)生的癥狀。但是，人的習(xí)慣、飲食、體質(zhì)等諸如此類的因素會在很大程度上影響疾病的發(fā)生以及病人對某種疾病的反應(yīng)，這是醫(yī)學(xué)的現(xiàn)實。所以醫(yī)生必須重視病人的患病經(jīng)歷，包括對病人的病史、身體感受、情緒以及生活習(xí)慣的了解，而這些信息主要通過與病人的溝通去獲得，這就要求醫(yī)生掌握傾聽和對話的藝術(shù)，這也是與生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式所倡導(dǎo)的醫(yī)學(xué)觀相適應(yīng)的。

由于病人對患病經(jīng)歷的描述主要是通過敘述的方式來表達的，這就要求醫(yī)生不僅要組織病人的“故事”，而且要具備解釋它的能力。再者，病人和家屬都有可能不能完整、準(zhǔn)確地進行敘述，所以要求醫(yī)生與病人進行反復(fù)的對話，在反復(fù)的對話中，不僅醫(yī)生要找出病人患的是什么病，而且也要幫助病人理解他患的是什么病，這是因為雖然病人自己經(jīng)歷著患病的過程，但缺乏專業(yè)的知識去理解他所患疾病。事實上，通過醫(yī)生與病人的反復(fù)對話，醫(yī)患雙方不僅會在關(guān)于“病人得的是什么病”方面達到一個一致的理解，與此同時也拉近了醫(yī)生與病人之間的距離，有利于醫(yī)患信任關(guān)系的建立。

其次，醫(yī)生還要通過與病人進行溝通，搞清楚能為病人提供什么樣的幫助，以及應(yīng)該提供什么樣的幫助。因此，醫(yī)生應(yīng)該了解病人個體的需要和優(yōu)先看重的東西，這涉及病人的最佳利益。關(guān)于病人最佳利益一直沒有得到清楚的界定，如果按照世界衛(wèi)生組織對健康的定義，認(rèn)為健康不僅是沒有疾病或不受傷害，而且還有生理、心理和社會幸福的完好狀態(tài)，那么醫(yī)生對病人最佳利益關(guān)注的范圍就要寬泛得多。鑒于此，醫(yī)生有責(zé)任利用自己掌握的專業(yè)知識去和病人一起去對價值觀進行反思，盡量在病人的非醫(yī)療價值與醫(yī)療價值之間達到平衡。實際上，敘述醫(yī)學(xué)的興起正說明了溝通對于達到這一目的重要性。瑞塔·凱倫（Rita Charon）發(fā)展了醫(yī)學(xué)實踐的敘述方法，她認(rèn)為傳統(tǒng)中大夫通常用一個非常客觀、非常科學(xué)、并且沒有任何感情色彩的方法去處理醫(yī)患關(guān)系，幾乎沒有關(guān)注過任何一個病人的“故事”，這種情況可從千篇一律的病例書寫中反映出來，而敘述醫(yī)學(xué)反對這種忽略對病人病情的理解的方法，并認(rèn)為如果大夫?qū)懖±龝r有一列寫出他個人的意見，個人的觀察，這些意見及觀察主要跟病人的感受以及對病人家屬的理解有關(guān)系，醫(yī)生可能會發(fā)現(xiàn)，在這樣做之后，不僅對病人的理解超過他們以前的想象，同時對自己的理解也會有很大的進步。總之，敘述醫(yī)學(xué)強調(diào)敘述能力，因為人與人的感情是通過故事講出來的，通過敘述把心底的話講出來，醫(yī)生和患者的視野達到一種融合，才有可能在關(guān)于采取什么樣的行動方面達成一致意見。

實際上，溝通不僅是醫(yī)生與患者對“疾病”與所選擇的治療方式達到“共同”理解的關(guān)鍵，而且也可以建立積極的醫(yī)患關(guān)系。良好的溝通可以增長醫(yī)生的道德敏感性，通過傾聽并理解病人的故事，一方面可以加強醫(yī)生對所使用的醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范的信心，或者使他們認(rèn)識到現(xiàn)有規(guī)范可能有的缺陷。另一方面，有利于增加病人的滿意度，減少病人的抱怨，增長病人對治療的服從，減少病人心里的困惑和焦慮。

二、醫(yī)患溝通的現(xiàn)狀

目前，醫(yī)護人員在診療過程中普遍存在著與患者溝通不足的問題。通過對某三甲醫(yī)院門診上午10點至11點普內(nèi)科診療情況的觀察發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生平均一次診療過程不足3分鐘。醫(yī)生與患者溝通普遍不充分，而且級別越高的醫(yī)院情況越嚴(yán)重，已是不爭的事實，溝通不充分，特別表現(xiàn)在解釋病情不足，不重視與病人溝通協(xié)商治療方案方面[1]。而在關(guān)于患者對醫(yī)生溝通方面的期待的調(diào)查中顯示，患者首先“希望醫(yī)生給予充分說明”，在此基礎(chǔ)上，53.2%的患者表示，醫(yī)生應(yīng)“與自己一起商議采取怎樣的措施”，37.6%的患者表示醫(yī)生應(yīng)“告知患者怎樣做才好”，另有5.8%的患者認(rèn)為“采取怎樣的措施盡可能由自己決定”，很少患者（3.4%）表示“不需要醫(yī)生給予充分說明，聽從醫(yī)生的指示就好”[1]。

造成醫(yī)患溝通不充分的原因是多方面的。

一是醫(yī)生工作壓力大，一天接診的病人很多，沒有時間與每一位病人都進行充分的溝通。對于部分病人的情況，醫(yī)生認(rèn)為根據(jù)自己多年來從醫(yī)的經(jīng)驗是可以做出正確判斷的，因此不需要把時間再浪費到與病人進行溝通上。

二是現(xiàn)代的診斷、治療方法使醫(yī)患關(guān)系物化。醫(yī)生過于依賴現(xiàn)代的醫(yī)療技術(shù)，被動地等待化驗結(jié)果，只相信儀器輸出的數(shù)據(jù)，而不管病人的經(jīng)歷。如果機器對病人的診斷結(jié)果相同，就會理所當(dāng)然地使用相同的藥物進行治療，而忽視了不同病人的體質(zhì)會有不同，以及每個病人患病的經(jīng)歷都是不一樣的。這種物化的關(guān)系使得醫(yī)患之間的溝通也成為多余。

三是醫(yī)患雙方的認(rèn)知差異，包括雙方思想觀念、知識結(jié)構(gòu)以及對信息掌握的不對稱，阻礙醫(yī)患之間的有效溝通。以患者的文化程度為例，一些醫(yī)生跟文化程度較低的患者交流時存在障礙，因為他們表述能力不強，也很難理解對病情和治療方式的解釋；但是很多醫(yī)生也認(rèn)為，與醫(yī)學(xué)知識豐富的患者互動也很困難，因為他們對醫(yī)生更容易發(fā)生質(zhì)疑，依從性差。總體來說，很多醫(yī)生表示與對醫(yī)學(xué)知識略微了解的患者交流更好，因為這類患者對于醫(yī)學(xué)專業(yè)知識有適度的關(guān)注，能夠較好地遵從醫(yī)囑，依從性比較好[1]。

透過上述幾點我們可以看到，要加強醫(yī)患溝通是一個系統(tǒng)的工程，既要通過制度方面的努力緩解醫(yī)生工作上的壓力，釋放出醫(yī)生與患者進行溝通的時間與空間；也要通過醫(yī)學(xué)人文方面的教育使醫(yī)生認(rèn)識到醫(yī)患溝通的重要性，掌握醫(yī)患溝通的技巧，培養(yǎng)起認(rèn)識病人所處困境的能力，并保持對生命的敬畏；還有必要普及醫(yī)學(xué)教育，讓普通民眾對醫(yī)學(xué)的不確定性有一個普遍、正確的認(rèn)識，樹立起對醫(yī)生的合理期望，為通過醫(yī)患溝通達到共同理解奠定基礎(chǔ)。下文不再細(xì)化加強醫(yī)患溝通的具體措施，著重對加強醫(yī)患溝通應(yīng)具有的德性基礎(chǔ)作一個初步的探討。

三、加強醫(yī)患溝通的德性基礎(chǔ)

埃里克·卡斯?fàn)栔赋觯t(yī)生在為病人提供信息時，如果能滿足以下三個方面的檢驗就能成為醫(yī)療情境中重要的治療工具：一是減少不確定性；二是提供行動的基礎(chǔ)；三是加強醫(yī)患關(guān)系[2]。本文贊同這一觀點，但認(rèn)為達到上述目的，需要醫(yī)生在溝通過程中發(fā)揮出同情、關(guān)愛的德性。

佩里格瑞諾說“為了達到技術(shù)上的正確，決策必須是客觀的；為了達到善，必須要富有同情心，”并因此，他建議，醫(yī)生必須不只是能夠進行分析、權(quán)衡和推理，而且要“感受病人的患病經(jīng)歷。他必須與病人一起經(jīng)歷痛苦，這是同情的真正意義。”[3]里查德·詹納（Richard Zaner）認(rèn)為這句話需要謹(jǐn)慎地去理解，通常，病人的確希望醫(yī)生能從他們的角度來看問題。但是，顯然病人不可能讓醫(yī)生在面對病人的困境時像是面對醫(yī)生自己的困境一樣（“如果你是我，你會怎么做？”），這不是一種想象認(rèn)同（imaginative identification）的事情（要求醫(yī)生多少成為病人，并實際上感受病人感受到的痛苦）；病人也不能要求醫(yī)生通過一種想象的換位，考慮如果他面臨這樣的問題，他會怎么做（“假設(shè)你面對這種困境？”），因為醫(yī)生面對這種困境時的處理方法可能與病人完全不同。詹納認(rèn)為，從病人的角度看問題，是要求醫(yī)生像病人經(jīng)歷的那樣去看待事情，但是仍然保留他的自我。但這里存在的問題是，醫(yī)生是一個具有自己的生物遺傳、經(jīng)歷、歷史以及心理結(jié)構(gòu)的人，他如何能夠帶著他自己獨特的個人的、身體的、社會的和歷史的情況去理解另外一個人的情況呢？然而，在日常生活中，我們經(jīng)常這樣做，正如艾爾弗雷德·舒茨（Alfred Schutz）指出的，這依賴于我們對生活世界的常識，我們的常識是豐富的，具體的。盡管它是不充分的，不連貫的，但是在日常的情形中，這些常識在大部分時候都能幫助我們達到實踐的目的。因為在大部分情況中，病人要求醫(yī)生站在病人的角度上看問題，并不要求超越這些想當(dāng)然的，典型的理解模式。比如說我不是一位名歌唱家，但我知道作為一名歌唱家是怎么樣的，如果一名歌唱家十分看重自己的喉嚨那是非常容易理解的。詹納也認(rèn)識到有時有比日常的知識和理解更高的要求，詹納所說的這種情況最多的是發(fā)生在自主能力受限的病人身上，這時，“從病人的觀點看問題”包含幾個關(guān)鍵的步驟：幫助病人澄清并理解他們看重的有哪些東西，它們是如何排序的；鑒于這些價值的基本次序，辨別哪一個問題對病人來說是最急迫的；考慮幾種可能選擇各自帶來的后果，看哪一種與病人的信念最一致等。如果要提供這樣的幫助，就需要醫(yī)生受到專門的訓(xùn)練去分清自己的情感、道德信念以及社會的構(gòu)成，并學(xué)會把它們懸擱起來，去從別人的角度理解問題[3]。而只有具有同情德性的醫(yī)生才能真正從別人的角度理解問題。

本文同樣認(rèn)為，只有具有同情德性的醫(yī)生，才能在與病人的溝通過程中與病人發(fā)起真誠的交流，才能真正重視病人的患病經(jīng)歷，并加強醫(yī)患之間的關(guān)系。詹納的觀點，給我們以很大的啟發(fā)，特別是在一般的醫(yī)療情景中，病人的目的大多并不是讓醫(yī)生為他們做出最后實質(zhì)性的決定，而只是需要醫(yī)生能夠尊重他們的感受，這樣他們會感到醫(yī)生是十分親切的，從而消除他們的緊張和顧慮，也會把誤解降到最低。也只有以這樣的態(tài)度去進行溝通，病人才會認(rèn)為醫(yī)生是為病人利益服務(wù)的，并最終建立起對醫(yī)生的信賴，建立起和諧的醫(yī)患關(guān)系。

參考文獻：

[1]衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心.中國醫(yī)患關(guān)系調(diào)查研究：第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查專題研究報告（二）[R].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010：158，163，174.

[2][美]科克漢姆.醫(yī)學(xué)社會學(xué)[M].楊輝，等，譯.北京：華夏出版社，2000：166.

[3]George Khushf. Handbook of Bioethics： Taking Stock of the Field From a Philosophical Perspective[M].Kluwer Academic Publishers，2004：244-246.