淺析城鎮居民醫療保險與新型農村合作醫療并軌

摘要：隨著新農村合作醫療保險制度與城鎮居民醫療保險制度的相繼實施與開展，在我國，享受醫療保險帶來的便利已經基本覆蓋所有群體。但是，根據全國幾十年的運行狀況來看，新型農村合作醫療與城鎮居民醫療保險的分開設置、運行以及分塊管理模式或多或少地出現了一些弊端與不便，矛盾也在逐漸加劇。因此將新型農村合作醫療與城鎮居民醫療保險的并軌以及城鄉醫療保險的一體化是化解矛盾日趨凸顯的主要途徑。

關鍵詞：城鎮居民；醫療保險；新農合；并軌

中圖分類號：R197；F842.6 文獻標識碼：A 文章編號：1671-864X（2014）08-0112-02

一、兩種制度并軌的必要性和可行性分析

（一）必要性分析。

由于新農合和城鎮基本醫療保險參保人員的身份和就業狀態經常發生變化，人們通常需要在幾種醫療保險制度中不斷地進行切換，給醫療保險制度長期穩定的運行帶來了一定影響。同時，參保人員在城鄉之間和地區之間進行醫療保險制度的轉換以及續繳保費也非常麻煩，現階段由于人口的流動性大，許多人放棄繼續繳納保費。反之，這些限制措施又對人口的流動產生了一定的抑制作用，對社會的經濟活動發展起到了阻礙。因此，為了解決上述存在的問題，早在2010 年1月人社部、衛生部、財政部就聯合出臺了《關于印發流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法的通知》，對新農合和城鎮居民基本醫療保險的繳費轉移做出了明確規定，通知指出，城鄉居民可以自愿選擇參保類型，并依照當年的繳費類型享有相應的保障待遇，農民工可退出新農合參加其他類型的醫療保險，農民工回到農村后，可以繼續參加新農合，但需要將以前的費用補齊。暫時性的新農合和城鄉居民基本醫療保險繳費制度的交替實行，并不是長遠之計。只有從體制上實現城鄉之間、就業人員與非就業人員之間的醫療保險制度一體化才是化解問題的根本途徑，才能夠真正實現“城鄉醫保一體化”。將制度條件差別不大的新農合與城鎮居民醫保進行并軌是解決現存問題最現實、最可靠、最直接的辦法。

（二）可行性分析。

兩種醫療保險制度能否實現無縫對接，是在充分考慮它們在資金籌集和醫療保障水平的一致性基礎上建立的。新農合與城鎮居民醫保在上述兩方面是否具有一定的同質性。首先，從城鄉經濟發展水平角度看，城鎮居民中未參加就業的人數與農村居民相差不多，并且這兩種醫療保險制度的繳費額度都不高，繳費金額也沒有很大差距。城鎮基本醫療保險制度中規定，每年每人的繳費標準為560元，在新農合的繳費制度中，每年每人的政府補貼有就240元。在充分考慮兩者所處的經濟發展水平和承受能力差異的基礎上，對并軌后的醫療保險繳金額稍作調整，把城市的繳費額度適當下調，農村的繳費額度適當上調，適當加大對農村醫療保險的財政補助力度，降低對城市醫療保險的財政補助幅度，在此基礎上，實行兩種醫療保險制度的并軌運行基本可行。

其次，隨著城鄉醫療衛生服務體系建設水平的不斷提高，對農村基層衛生服務組織的投入不斷擴大，醫資力量、醫療設備水平與城市的差距逐漸縮小。因此，城鄉之間的總體醫療服務水平差異也在逐步縮小，為促使兩種醫療保險制度的并軌管理提供了有力的現實依據。

再次，這兩者所提供的醫療保險服務對象都是以流動性較大的城市自由職業者和農民工為主。因此，他們在服務對象上沒有本質的區別。在實行制度并軌方面無需做太大的調整。只需將醫療保險的服務對象進行完善整合，就可以完成并軌后的醫療保險制度。

二、新農合與城鎮居民醫保并軌實施中存在的瓶頸分析

在全國各地進行的并軌試點中，一般會把新農合由衛生部門整體劃歸給社會保障部門來進行管理。但這種并軌實施方法可能會帶來一些問題。

（一）把新農合由衛生部門整體劃歸到社會保障部門來進行管理，可能會產生運行機制不暢和運行效率下降等問題。

新農合與城鎮居民醫保的并軌實施會涉及到領導機構和人事關系的變動，機構整合統一，資金集中管理。目前，我國新農合的整體運行和醫療服務等全部歸屬于衛生部門進行監督和管理，而城鎮居民醫保資金的籌集和報銷手續則歸屬于人力資源和社會保障部門來完成，這其中的醫療服務部分又歸屬于衛生部門。

衛生行政部門在醫療機構管理方面發揮著重要作用。它掌握著充裕的衛生資源配置權和人們對醫療衛生服務的需求信息，通過統籌協調衛生資源的配置、合理提供醫療服務，最大限度地來滿足人們對醫療服務的需求，合理引導就診人員流向，促使基本醫療服務下沉，不斷提高衛生資源的公共使用率，節約醫藥花銷。將衛生部門向社會保障部門整體并軌后，新農合經辦機構的人、事、物都將發生整體性的變革，新農合醫療服務的優勢將會喪失，在并軌初期將會影響到新農合現有的正常運行及發展。此外，在現行的新農合體系中，鄉鎮衛生院和村衛生所在新農合運行中發揮著十分重要的作用。鄉鎮衛生院和村衛生所職工的管理工作是由衛生行政部門來負責，并對其進行考核獎勵，職工的績效水平與新農合的實施情況相掛鉤。如果將新農合的管理機構與社會保障部門并軌后，可是鄉鎮衛生院及村衛生所的監管考核工作仍由衛生行政部門來實施，可能會出現待遇降低或職工積極性下降等問題，可能會造成人才的流失，對新農合的發展以及并軌后的醫療保險制度產生不利影響。

（二）并軌實施后的道德風險及其致使醫療成本上升的問題。

在新農合制度在運行中，其主導者是政府，主要參與者有以下三方：分別是作為醫療服務提供方的醫療衛生機構、作為醫療服務需求方的農民以及作為第三方支付機構的新農合基金組織。作為提供方的醫療衛生服務機構在為患者選擇醫療方案時，會受到利益的驅使而選擇價格較高、成本較低的方案來進行治療。此外，一些定點合作醫療衛生機構在實施新農合制度時超出藥品報銷目錄進行用藥、違規使用有特殊限定條件的藥品，或為患者開具大量價格過高的藥品并進行一些不必要的身體檢查等過度服務，或自行擴大醫療范圍、延長營業時間、增加醫治項目，有的醫療衛生機構甚至為患者提供有害的醫療衛生服務來換取更大的利益的道德風險。

作為需求方的患者同樣也存在著道德風險。醫療保險為患者減免了大部分的醫療費用，參加醫療保險的城鄉居民會借此優勢出現小病大治、重病長治以及多購高價藥品等道德風險。目前，醫療保險中門診的報銷比例小于住院的報銷比例，參保的居民在患小病會傾向住院治療，現行的新農合政策中規定，門診的報銷比例為30%—50%，住院的報銷比例為60%—85%，這兩者之間的最大報銷差額高達35%，促使了更多的患者放棄門診治療而選擇住院治療。這種傾向會隨著門診的報銷比例與住院的報銷比例的差額增大而更加突出。而這些道德風險的背后所導致的就是醫療服務費用的直接上升。在新農合與城鎮居民醫保并軌實施之后，由于現行兩者的報銷比例不同，一定會提高其中一方的報銷比例，由此也會引發一些道德風險特別是小病大治、重病長治等問題。醫療費用將會增加，這會對醫療保險基金的正常運行帶來一定影響。

（三）新農合與城鎮醫保并軌實施后可能會出現以新農合基金補貼城鎮醫保以及醫療基金運行的安全問題。

從國家現行的補償標準來看，新農合的補償標準在50%—90%之間，而城鎮居民醫療保險的補償標準是40%—80%之間，從補償率方面來看，農村高于城市，如果實施兩種制度并軌后將統一補償標準，這對于農民來說是一種不公平的調整。同時，根據國家統計局2012年的宏觀數據顯示，2012年，我國城鎮居民人均可支配收入為24565元，同期農村居民人均可支配收入為7917元，且城鎮的醫療成本相對于農村的醫療成本高出很多，兩種醫保制度并軌實施后，若繳費標準和補償標準在城鄉中統一，勢必會出現利用新農合醫療基金來補貼城鎮居民醫療基金的窘境。

在兩種醫保制度并軌實施后，醫療基金也會合并管理，但是由于目前的社保基金拖欠現象較為嚴重，很有可能會出現使用以前的新農合基金來填補城鎮居民醫療基金不足的現象。

三、推行實施新農合與居民醫保制度并軌的對策與建議

中共中央國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發【2009】6號）中明確指出，“隨著經濟社會的發展，逐步提高籌資水平和統籌層次，縮小保障水平差距，最終實現制度框架的基本統一”。國務院《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》（國發【2009】12號文件）要求各地“城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合、城鄉醫療救助之間的銜接，探索建立城鄉一體化的基本醫療保障管理制度，并逐步整合基本醫療保障經辦管理資源”。不難看出，逐步推進基本醫療保障制度的城鄉統籌，是新醫改方案中所提出的既定方針和目標，與中央精神和醫療保障事業的發展規律相符合，為醫療保障制度的改革與發展提供不二選擇。自2010年下半年起，各級財政部門統一了城鎮居民與農村居民的生活補助標準，為實施城鄉統籌的基本醫療保障制度提供財力支持。

將城鄉醫療保障制度進行統籌管理并不是簡單地將城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合進行合并，而是從科學、合理、可行的角度出發，根本上解決老百姓看病難、看病貴的問題。對現有的醫療保險資源進行整合，構建戰略型的數據庫。建立和完善社會統一的醫療保險制度，進一步提高社會全體成員的醫療保障水平。實現醫療保險行業的健康、有序發展。

綜上所述，在新農合政策形勢的推動之下，受城鄉統籌發展、城鎮化進程、戶籍改革等條件的影響，讓制度覆蓋到全體受惠居民，是現如今面臨的一個主要難題，而通過新農合與城鎮居民醫保并軌的途徑，可以實現政策的統一化、系統化，進一步地促進我國醫療保障工作的升級。

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作者簡介：

1.鄭瑞英（1965-），女，北京人，北京農學院校醫院，辦公室副主任。