維持性血液透析患者永久性中心靜脈置管的護理研究

摘要：對維持性血液透析患者永久性中心靜脈置管的護理進行綜述，概述永久性中心靜脈置管對維持性血液透析患者的作用和影響，以更好地指導臨床血透護理工作。

關鍵詞：血液透析；永久性中心靜脈置管；護理研究

完好暢通的血管通路的建立是維持性血液透析患者賴以生存的生命線，也是進行血液透析的基本條件和重要環節。自1913年發明血透以來，血管通道一直為專家們所關注，對于一些因血管因素不能進行動靜脈內瘺成形，不能行人造血管或心功能差、靜脈穿刺困難的患者，永久性中心靜脈的置管顯得尤為重要。本文就以上問題進行綜述．以更好地指導臨床護理工作。

1永久性中心靜脈置管在行血透時護理進展

1.1血液透析前的準備 透析前準備中，嚴格執行無菌操作在護士每次執行血液透析過程中尤為重要，現認為碘伏具有逐步釋碘持續滅菌的特點，可防止細菌經皮下隧道逆行人血[1-2]。因此，透析開始前先拆除包扎的敷料，戴無菌手套，鋪一塊無菌區域進行操作，用碘伏消毒徹底擦凈創口及周圍皮膚的血跡污垢。范圍要大于敷料覆蓋的范圍，觀察導管是否固定牢靠，有無扭曲，長度是否合適，動脈端導管是否位于身體內側，局部有無紅腫、分泌物滲出及出血等情況，如無異常就在穿刺口常規涂抹莫匹羅星軟膏后導管上面用德國保赫曼股份公司生產的妙貼覆蓋。倪華芳等[3]報道妙貼類一次性使用合成敷料后，不僅杜絕醫源性感染的可能，而且由于此類敷料可以導致創口局部微環境改變，可吸引大量修復細胞及炎性細胞，這些細胞可分泌多種生長因子，然后用無菌紗布擰開肝素帽，用新潔爾滅酊消毒先后消毒動脈和靜脈兩個導管口，用兩支一次性5 mL針筒分別抽出動靜脈端上次血透后的封管液和可能形成的血凝塊各2 mL棄去，確定無血栓后夾住管夾，從靜脈端注入首劑肝素，連接透析機上的管路進行透析，各接頭用無菌紗布包裹再用治療巾覆蓋。

1．2透析中護理 透析過程中重要的是需加強觀察并及時處理，在透析過程中有可能出現：血流量不足、導管扭曲打折、導管堵塞或不通暢等情況，發生率為4.6％[4]。如遇血流量不足，首先應檢查體外因素并觀察體位情況，如系導管扭曲打折所致，解除扭曲打折即可通暢。盡量保持動脈端導管位于身體內側。如為導管側孔緊貼血管壁所致，可調整導管位置和方向并調整患者體位，保證血流量。如導管堵塞或不通暢時可采用尿激酶處理[4-5]。抽取注入量據各種管腔容量而定，分別注入永久性中心靜脈置管的動脈、靜脈管腔內，保留30 min，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊，如1次無效，可重復進行。導管阻塞不可單用生理鹽水硬推導管內，可采用回吸的方法，以防血栓入血引起血管栓塞。

1.3透析后封管透析結束 透析結束封管要防止空氣進入，避免空氣栓塞；還要防止血液回流，避免導管內血栓形成而堵管，以及感染的風險。分別在永久性中心靜脈置管的兩個管腔用生理鹽水10 mL將管腔(先動脈后靜脈)內殘血沖洗干凈，然后注入肝素鹽水，注入量據各種管腔容量而定，肝素鹽水的濃度各文獻報道不一[6-7]的肝素生理鹽水關閉導管夾，雙腔導管口須嚴格消毒后再蓋肝素帽。用無菌敷料包裹裸露導管并用膠布固定于胸前，在封管過程中應嚴防空氣進入，避免空氣栓塞。推肝素生理鹽水時一定要緩慢，在肝素生理鹽水即將推注結束時，一邊推一邊關閉導管夾，從而避免導管內血栓形成而堵管，純肝素封管后，感染率僅為6．6％，較對照組顯著降低，可能是因為一次性封管減少了因頻繁技術操作導致的管內感染機會，而且純肝素管內抗凝效果優于被鹽水稀釋后的肝素作用，導管內凝血少，缺乏滋生細菌的足夠條件[8]。高凝患者可采用動脈、靜脈導管腔各注入2×10 U尿激酶進行封管。也可根據病情封管液采用頭孢唑林鈉與肝素封管控制血液透析置管感染與栓塞。

2常見并發癥的預防

對于中心靜脈置管的血液透析患者來說常見的并發癥有感染，導管的堵塞，空氣栓塞以及有出血的可能。如何有效的采取措施減少并發癥就尤為重要了。

2．1感染的預防 感染是血液透析患者最主要和最常見的并發癥之一，同時也是僅次于心血管并發癥的第2位死因，死亡率為l5％～38％，透析導管的使用又使感染的危險性增大。深靜脈置管相關感染的預防重點在于日常的護理及正確的無菌操作。

2.1.1導管周圍的皮膚消毒與導管的感染關系密切。碘伏可在皮膚上持續釋放碘持續滅菌，防止細菌從皮下隧道進入血液[1-2]并在隧道口涂抹莫匹羅星軟膏。

2.1.2保持導管周圍敷料的干燥、清潔，選用透氣性能良好，覆蓋嚴、吸收力強的敷料。倪華芳等[3]報道妙貼類一次性使用合成敷料后，減少醫源性感染的可能。

2.1.3優選頸內靜脈、鎖骨下靜脈插管。劉魯沂等對39例中心靜脈插管患者進行分析發現，股靜脈插管感染率高達28％，而頸內靜脈、鎖骨下靜脈感染率僅為4％。

2.1.4導管材料的改進 目前認為帶CUFF的雙腔靜脈導管是維持性血液透析患者的最佳選擇，因導管上的滌綸環和皮下隧道阻止微生物的入侵，同時因為導管材料較柔軟，可減少血管壁的損傷，明顯降低血栓發生率。

2．2 堵管的預防

2.2.1血液透析結束后永久性中心靜脈置管的兩個管腔用生理鹽水10 mL將管腔(先動脈后靜脈)內殘血沖洗干凈，然后注入合適的封管液。

2.2.2高凝狀態者可考慮隔天封管。封管操作完畢時，要及時夾緊管道夾子，同時叮囑患者減少活動，避免因負壓而導致血液倒流堵塞管道。可采用動脈、靜脈導管腔各注入2×10 U尿激酶進行封管。

2．3 預防空氣栓塞的發生

2.3.1 中心靜脈在吸氣時常呈負壓狀態，在穿刺置管過程中應囑患者避免深呼吸和咳嗽。

2.3.2透析過程中防止管路各段的脫開和透析結束回血時造成的空氣栓塞，因此護士在整個透析過程中必須全神貫注，觀察透析的參數，確保安全回血。

2．4 預防出血的發生

2.4.1關鍵是熟悉靜脈及其周圍血管組織的解剖，掌握正確的進針角度和方法。定位準確，體位恰當．良好的進針途徑均可避免胸膜的損傷及誤入動脈血管。

2.4.2還有可能與使用肝素以及血液灌流吸附血小板有關，也與尿毒癥患者凝血功能障礙有關，有局部出血或女性在月經期時要減少抗凝劑的使用。

3做好健康宣教

在留置中心靜脈置管前后以及每次血透期間都要對中心靜脈置管的血液透析患者及家屬強調保護永久性中心靜脈置管的重要性和導管脫落的危險性。耐心指導患者的個人衛生，保持隧道口及敷料清潔干燥。要了解導管在血管內的長度。特別嚴防用手抓撓隧道口，從而避免導管污染，造成全身感染，可在平時涂抹抗菌軟膏百多邦、紅霉素。如患者感覺穿刺部位痛、癢、或敷料有污染、脫落，應到醫院進行處理。永久性中心靜脈置管的患者應每天測體溫，如導管口周圍皮膚或隧道表面皮膚紅、腫、熱并有膿性分泌物溢出，應予局部定時消毒，更換敷料或口服抗生素，一般炎癥即可消除。如懷疑導管感染時應立即通知醫生，做血培養。

4結論

隨著更多的血透患者使用永久性中心靜脈置管，有關維持性血液透析患者永久性中心靜脈置管的患者在透析過程中的護理、并發癥的預防及健康教育的模式等方面已日趨完善，如何嚴格執行無菌技術、合理選擇和使用消毒劑消毒中心靜脈管和預防各種并發癥將成為血透?？谱o士需要進一步關注的方向。

參考文獻：

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[3]倪華芳，周琳，等.不同敷料對長期深靜脈置管血液透析患者導管相關性感染發生率影響的臨床分析[J].中國血液凈化，2008，7（6）:344.

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[5]楊松濤.尿激酶溶栓治療血液透析中心靜脈導管血栓形成[J].中國現代實用醫學雜志，2005，4（4）:69-70.

[6]馮麗麗，王梅．維持性血液透析患者長期雙腔透析導管的使用及護理[J]．中華護理雜志，1997，(32):261-262.

[7]賀顯露，屠曉輝．留置鎖骨下雙腔靜脈導管行血液透析術后護理[J]．護士進修雜志，1998，13(4):12.

[8]陳翠榮，余敏，彭國輝.血液透析股靜脈置管純肝素封管效果的觀察[J].中國實用護理雜志，2006，21（22）:7.編輯/肖慧