抑郁障礙患者自殺的預防干預研究進展

摘要：自殺是抑郁障礙最嚴重的結局，自殺行為不僅威脅著個人的生存發展，而且影響著家庭的幸福、社會的和諧，其死亡率在不斷上升。自殺行為是一個非常復雜的現象，日趨嚴重，已成為公共衛生及社會問題， 并使自殺者的家人和親友深深遭受情感、社會責任意識和經濟等諸方面的打擊。對抑郁障礙自殺原因的研究和自殺的預防，目前越來越受到人們和社會的重視。

關鍵詞：抑郁障礙；自殺；預防干預

抑郁障礙是最常見的心境障礙，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且其心境低落與其處境不相稱，常見類型包括：抑郁癥、惡劣心境、腦或軀體疾病伴發抑郁、精神活性物質或非成癮物質所致精神障礙伴發抑郁等[1]。自殺被定義為指主體蓄意或自愿采取各種手段結束自己生命的行為，是一種非理性沖動性行為。抑郁障礙患者本身處于心理不健康狀態，自殺是其最嚴重和危險的癥狀，導致傷殘甚至死亡的悲劇性結果，抑郁癥患者半數左右會出現自殺觀念，最終會有10%~15%的人死于自殺[2]。

1 抑郁障礙患者自殺的流行病學

自殺作為一種嚴重而特殊的社會現象，直接威脅著人們的生命安全，給國家造成巨大的經濟和社會負擔[3]。中國是自殺率較高的國家之一[4]。國內王東波、賴根祥報道抑郁癥自殺率為31.9 %[5]，與史春蘭等[6]的研究相近，在國外自殺前患有各種精神障礙者高達90.1 %，其中以抑郁癥自殺最常見，比一般人群高33.4倍。

2 抑郁障礙患者自殺的危險因素

2.1 性別我國女性自殺率比男性高25%。自殺未遂率同樣是女性高于男性，男女之比約為1:3，未見男性高于女性的報道。誘發抑郁并自殺最主要的兩個原因是家庭糾紛及婚戀問題，而女性發生各種家庭糾紛及婚戀問題的機率遠高于男性，且多為受害者；中國女性尤其是農村女性地位仍較低下，受重男輕女的封建意識及傳統婦德的影響，造成女性文化程度普遍低于男性，從而成為自殺的性別差異原因[7]。

2.2 年齡我國自殺現象存在明顯的年齡差異，呈馬鞍型特點，15～24歲人群自殺率居世界第2位[8]。單相抑郁平均發病年齡為40歲，晚于雙相心境障礙，60歲前男女平均自殺死亡率呈緩慢上升趨勢，均保持在8.0/10萬以下，而60歲以后都急劇上升，男性上升更為顯著[9]。

2.3 人格特征具有較明顯的焦慮、強迫、沖動等特質的個體易發生抑郁，有文獻報道引起自殺最常見的精神心理障礙是抑郁和焦慮[10]，抑郁程度重是導致自殺的最重要的預測變量，且與自殺有量效關系。另外有研究[11]報道，妄想型抑郁癥自殺危險性是非妄想型抑郁癥的3倍，且在女性中更為常見。

2.4 自殺工具的易得性自縊和服毒是自殺死亡的主要特點方式，這可能與農藥的隨手可得、自縊的容易實現等有關。

2.5 既往自殺情況自殺未遂史是再次自殺行為的重要危險因素，應予密切關注。對自殺未遂者的追蹤研究發現最終自殺死亡者為10%~14%，是普通人群的100倍[12]。

2.6 生活、經濟狀況及文化程度：不利的社會環境對抑郁癥患者自殺有重要影響。低社會階層者患重癥抑郁的危險率比高社會階層者高2倍，農村或郊區比城鎮抑郁癥更多見，自殺發生頻率也更高，可能是由于農村或郊區在社會、經濟、文化水平、社會保障等方面與城市還有相當大的距離。

2.7 生活事件和應激負性生活事件是造成自殺的一個重要因素。有研究[13]顯示近1個月生命質量低是青年自殺死亡的主要危險因素，老年人群則以患急重疾病或受傷為主。

3 抑郁障礙患者自殺的預防干預策略

3.1 建立安全制度，強化安全意識根據自殺危險性評估結果，對具有危險性傾向的患者進行嚴密監護，將具有自殺危險性傾向的患者列為重點監護對象，仔細觀察患者日常舉動與思維言行變化，詳細記錄病情，并班班交接，使每位工作人員都心中有數，時刻掌握其行動；在住院一覽表上進行醒目標識；將其安排在易觀察的房間，使其處于工作人員的視線或病員群體中，嚴禁單獨居住、單獨活動，加強巡視，特別是交接班時間，患者進餐時間等工作較為繁忙時，更應高度注意，巡視時特別注意廁所、洗漱室、配餐室等相對僻靜的場所，高度警惕患者利用一切機會伺機自殺，將有自殺意圖的患者安置于安全的環境中時可以防范自殺[14]；如患者出現自殺、自傷時，工作人員要爭分奪秒，利用現場有利條件，積極搶救患者，保護患者的生命安全。

3.2 及時準確完成各項治療患者服藥時要嚴查口腔，待患者將藥吞下后方可讓其離開，防止其藏匿、蓄積后一次性吞服，或在僻靜處將藥物吐出，同時注意藥物副反應和治療效果。在患者出現副反應時，應盡量做好解釋安慰工作，并及時報告醫生采取相應措施。對癥狀控制不滿意或病情有反復的患者，應及時與醫生溝通，以便采取進一步的治療措施。

3.3 維持適當的營養、睡眠 抑郁常導致食欲下降，自責自罪等癥狀可使患者拒食，導致營養不良，應根據患者情況，制定相應的對策，必要時采取喂食、鼻飼、靜脈輸液等，保證營養供給。睡眠障礙是抑郁患者最常見癥狀之一，睡眠障礙與自殺意念關系較為密切，持續性睡眠問題可能影響患者的抑郁、焦慮情緒或導致自殺，自殺風險明顯增高。護理人員要協助患者做好臨睡前的助眠工作，保證安靜和光線柔和的睡眠環境，清晨加強巡視，對早醒者予以安撫等，改善睡眠狀態。林愛娥[15]通過對120例抑郁癥患者的研究觀察發現，綜合護理干預30d后，采用匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)測評，結果表明患者睡眠質量得到改善，而且隨著護理干預時間的進一步延長，其PSQI值進一步明顯下降，說明心理干預對抑郁癥患者睡眠的改善有明顯作用，通過對患者睡眠的干預，可有效預防與之相關聯的自殺行為。

3.4 重視心理干預建立有效的護患溝通，鼓勵患者抒發自身感受。交流時避免強化患者的抑郁情緒，鼓勵和引導他們回憶以往愉快的經歷和體驗，用討論的方式激勵他們對未來美好生活的向往。同時以眼神和體態等非言語方式使患者感受到關切和支持。護理人員要具備穩定、溫和、接受的態度，感到與抑郁患者相處溝通困難，甚至被他們的悲觀情緒所影響，這就要求護理人員以平常心態接受患者，并相信患者有可能改變，改善其抑郁情緒。抑郁患者的認知方式總是呈現一種\"負性的定式\"，對自己或外界事物常不自覺地持負性思考，護理人員必須協助患者確認這些負性思考，然后打斷這種思考負性循環。協助患者檢視自身的認知，修正不合理的目標，并為患者提供正向加強自尊的機會，進而消除自殺意念。有文獻記載音樂治療能使人通過產生情感效應、心身效應來調整人的精神狀態和心理狀態[16]。因此，護理干預也可以通過播放旋律優美、歡快活潑或清新典雅的音樂，使患者的心理和生理活動起到多重調節作用。

3.5家庭和社會的支持家庭和社會支持的獲得可減低自殺意念的發生，社會支持系統在自殺意念的產生中可發揮緩沖作用。研究發現在產生自殺意念的家庭因素中，家庭成員之間關系是否融洽差異有統計學意義；而家庭成員之間的關系是否融洽與自殺行為的發生也同樣具有統計學意義，表明和諧的家庭環境，親子兩代關系融洽，相處無間，沒有代溝，相互理解，相互關心，相互尊重，對于正常心理的形成有很大影響[17]。

3.6 抑郁障礙患者自殺危險征兆識別 據王鋅凌[18]調查，約40%以上的患者自殺前都有征兆。自殺行為從自殺意念、嘗試自殺到自殺死亡逐步發展，雖不一定連續，但自殺意念是自殺死亡的強危險因素。自殺意念的偶然體驗是一種普遍現象，因此對其早期識別、積極干預能起到預防自殺的作用。抑郁癥自殺的危險性隨抑郁情緒的加重而增加，尤以伴有厭食、消瘦、性欲減退、入睡困難、早醒者為著，其中以嚴重的失眠最為危險。如果抑郁心境與思維障礙(如妄想)同時存在自殺危險性更高。此時如能給予及時的關注，或能幫助他們找到解決問題的方法，自殺者很可能減輕或打消自殺的企圖。交談可以作為緩解焦慮和混亂的一種途徑，與自殺者溝通交流可以起到保護作用，從而預防自殺行為的產生。

3.7 自殺高危人群的自殺風險評估 在對自殺高危人群危險征象識別的基礎上，充分利用醫療文書中記載的有關病史信息，如有無自殺意念、自殺企圖、自殺行為等，結合漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、明尼蘇達多相人格問卷（MMPI）評分等數量指標，對抑郁癥患者的自殺風險進行全面量化評估。貝克抑郁調查量表（BDE）、自殺觀念量表（SSI ）、自殺意向量表（SIS）等的應用有助于臨床上評定自殺風險。對于抑郁焦慮障礙者，其危險行為主要為自殺行為，MMPI可預測精神心理障礙導致自殺的危險。

3.8 提高對自殺問題的認識 自殺企圖或完全自殺的自殺過程是終止或繼續取決于：患者個體要求和接受幫助的能力；他人對自殺者有關自殺交流的認識能力或重視程度。崔樹偉等認為，自殺預防應包括以下方面，發展國家一級的自殺預防策略；社區服務介入；設立危機干預機構并進行評估；抑郁癥的早期識別和有效治療；控制和管理可就近利用的自殺工具等[19]。杜瓊穎[20]對有自殺傾向的抑郁癥患者進行社區干預，由全科醫師、精神科醫師、社區工作人員、患者及家屬共同參與實施，根據其特征，制定個體化干預防控計劃，提高對抑郁與自殺問題的認識，提供有效的應激應對策略，重點指導家屬與患者的交流技巧，幫助家屬及社區人員在照顧患者過程中較好地處理實際問題，了解其自殺實施方式，在可預測的自殺危機中分析其致命危險度，并給予患者個別輔導及心理支持，結果表明社區干預后能有效緩解具有自殺傾向抑郁癥患者的癥狀。

4結論

抑郁癥是一種復發疾病，大多數患者的病程呈現反復發作、間歇性緩解的特點，并常產生消極自殺意念及行為。自殺行為從自殺意念、嘗試自殺到自殺死亡逐步發展，雖不一定連續，但自殺意念是自殺死亡的強危險因素。自殺意念的偶然體驗是一種普遍現象，因此對其早期識別、積極干預能起到預防自殺的作用。如果社會家庭支持不足，不能有效地緩解各種應激所產生的壓力，可導致復發率增高，治療護理中提高抑郁癥患者服藥依從性，能降低本病的復發率，而停藥、自行減藥、斷續服藥者易復發[21]。護士在干預患者自殺中起著非常重要的作用，護理人員要根據不同的患者，掌握其疾病特點，隨時了解病情變化，及時準確地發現和識別自殺的征兆，消除各種不安全隱患，發現問題及時采取措施并報告醫生．杜絕自殺等意外事件的發生。

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編輯/王海靜