乳腺癌根治術后上肢淋巴水腫的診斷和防治

摘要：乳腺癌根治術后上肢淋巴水腫（BCRL）是乳腺癌術后常見的并發癥，其發病率約為6%~30%，BCRL發生后嚴重影響患者生存質量。其發病機制不明，無無確切有效的治療方法，至今仍是一項臨床難題。隨著前哨淋巴結活檢術、上肢淋巴逆向示蹤技術以及顯微外科技術的進步，對BCRL的防治有一定的作用。

關鍵詞：乳腺癌；上肢淋巴水腫；防治

據統計，乳腺癌的發病率已躍居女性惡性腫瘤首位，其病死率以每年2%~3%的速度遞增[1]。腋窩淋巴結清掃術是乳腺癌手術中重要部分，而乳腺癌根治術后上肢淋巴水腫（breast cancer-related lymphedema，BCRL）是腋窩淋巴結清掃術后常見的并發癥，發生率約為6%～30%[2]。患者往往會因為BCRL嚴重影響生存質量。其發病機制不清，且無確切有效的治療方法，至今仍是一項臨床難題。

1發病機制

發病機制尚不清楚，淋巴淤滯造影技術證實了淋巴梗阻是BCRL發生的主要因素，同時顯示上肢水腫與淋巴管的收縮性（淋巴泵功能）下降明顯相關。李喆等[3]基于上述研究提出了淋巴泵功能衰竭假說：BRCL患者先天淋巴泵功能儲備不足，腋窩淋巴結清掃增加了上肢淋巴泵輸出淋巴的后負荷，由于長期超負荷做功最終導致泵功能衰竭而出現失代償的淋巴水腫。Bates[4]在李喆的基礎上又提出了組織間隙壓力失調假說：因淋巴泵功能衰竭，由組織間隙進入毛細淋巴管的組織間液的流速明顯下降，血管內皮生長因子-C(vascular endothelial growth factor C， VEGF-C)分泌增多，VEGF-C與血管內皮生長因子受體2(vascular endothelial growth factor receptor 2，VEGFR-2)結合引起毛細血管內皮細胞對水分的滲透系數增加，導致淋巴液的生成增加，恢復組織間液由組織間隙進入毛細淋巴管的流速而達到新的平衡。

2分級標準

見表1。

3治療

3.1非手術治療 早期輕型病例首選治療方法。

3.1.1機械物理治療利用物理熱能和機械壓力改善局部微循環，促進淋巴液回流，阻止纖維組織的增生。包括綜合性抗淋巴瘀滯療法、氣動壓縮袖套、高壓電刺激和低水平激光治療。機械物理治療存在耗時多、周期長、停止應用后病情易反復等缺陷。

3.1.2藥物治療無特效藥物，目前主要研究對象如香豆素等具有增強組織間液中巨噬細胞的數量和活性、促使巨噬細胞溶解蛋白質功能的藥物。

3.2手術治療多用于中重度水腫，依治療目的分為降低淋巴系統負荷的手術（包括病變組織切除聯合植皮法、負壓抽吸法）、促進淋巴回流的手術（包括筋膜條引流術、網膜引流術、帶蒂皮瓣引流術）和重建淋巴引流通道的手術（包括淋巴-靜脈系統吻合術、淋巴管移植術、靜脈代替淋巴管移植術、自體淋巴組織移植術）。

3.2.1病變組織切除聯合植皮法原理是在切除水腫皮膚和皮下淺筋膜組織的同時也切除了深筋膜，試圖建立深淺淋巴系統的聯系，最早由1927年由Sistrunk[5]應用，隨后Thompson[6]改良該術式，利用皮下組織瓣包埋于上肢神經血管束旁橋接深淺淋巴系統；兩種術式存在臨床療效不滿意、創傷大、瘢痕明顯、上肢功能受到嚴重影響等缺陷，目前只限于晚期BCRL病例的治療。

3.2.2淋巴-靜脈系統吻合術（lymphatic venous anastomosis，LVA）Campisi等[7]隨訪1800多例淋巴水腫使用LVA治療的病例(T＞10年)，83%患肢平均還原度達到67%，85%患者無須物理治療。沈文彬等[8]報道應用LVA治療30例BCRL，為83.3%患者還原度＞20%。LVA利用水腫時淋巴-靜脈系統壓力差達到淋巴液引流目的，不僅增加了新的淋巴通路，同時也加強了淋巴泵功能，但肢體消腫的過程中靜脈和淋巴管之間的壓力梯度逐漸發生改變，當靜脈壓≥淋巴管內壓力時會發生逆流，吻合口易阻塞而致手術失敗，其遠期療效不理想，需要進行大量吻合操作。

3.2.3自體淋巴結組織移植研究顯示淋巴結的節律收縮有類似泵的作用，建立正常功能淋巴結的組織與淋巴回路障礙區域之間連接，利用淋巴結的泵的作用促進淋巴管再生，重建淋巴循環，可能是根本的治療方法。Lin等[9]將腹股溝區淋巴結移植至手腕背側，進行了13例治療，并平均隨訪4.5年，其中12例患肢腫脹緩解明顯（P＜0.01）。淋巴結移植治療BCRL的長期效果穩定， 尤其對于早期病例效果最佳，但淋巴造影并未證實有新生淋巴管出現，這需要進一步的臨床驗證。

綜上所述，BCRL治療手段有限，治療效果不肯定，其手術治療難度大，手術治療成功的關鍵在于選擇功能正常的淋巴管、評估術后淋巴功能恢復情況即手術效果，術前及術中應用淋巴造影技術如熒光淋巴造影技術十分必要。由于BCRL是上肢淋巴泵功能衰竭的結果，中重度淋巴水腫患者淋巴功能明顯減退。因此，Boccardo等[10]認為生理性引流手術時機應在早期進行；但BCRL發生率約為6%～30%，因此手術時機的判斷存在較大爭議。

4預防

4.1前哨淋巴結活檢術乳腺癌的手術中腋窩淋巴結清掃是乳腺癌手術治療中重要的組成部分，通過腋窩淋巴結清掃，能清除有轉移的淋巴結，同時也能確定腫瘤分期、判斷預后、指導術后輔助治療。乳腺癌腋窩淋巴結的手術方式有乳腺癌根治性腋窩淋巴結清掃（ALND）、淋巴結取樣和前哨淋巴結活檢術（SLNB）。Veronosi等[11]研究發現SLNB預測腋窩淋巴結有否轉移的準確率達97%。近年來國內外專家認為通過對前哨淋巴結的確定和活檢，可以避免不必要的腋窩淋巴結清掃，減少手術并發癥，但仍有約為3%～13%患者經SLNB后出現上肢水腫。

4.2上肢淋巴逆向示蹤技術（axillary reverse mapping，ARM） 近年來解剖學研究揭示上肢淋巴引流與乳腺淋巴引流通路是相對獨立。2007年Thompson和Nos提出上肢淋巴逆向示蹤技術，經患側上肢肌肉注射染色劑染色上肢相關淋巴引流系統，以區別上肢淋巴引流與乳腺淋巴引流系統，術中保護上肢淋巴引流系統或重建上肢淋巴回流，從而達到降低ALND術后上肢淋巴水腫發生率的目的。Boneti[12]和Thompson等[13]的研究表明，在所有的ARM淋巴結中都沒有發現腫瘤細胞。Casabona[14]在受試的72例患者中均保留上肢淋巴循環或采用微血管淋巴管吻合術重建上肢淋巴循環，術后無1例出現上肢淋巴水腫，所有在腋窩淋巴結清掃時發現的ARM淋巴結都是陰性的，提示了ARM的安全可行性。但目前ARM存在美藍、熒光示蹤劑標記相關淋巴組織檢出率低、核素標記操作相對復雜，并且有放射性損害等缺點，因此尋找更高效的示蹤劑將成為未來研究熱點方向。

綜上所述，前哨淋巴結活檢術的合理及廣泛應用、嚴格掌握放射治療指征和時機、預防和及時處理術后并發癥、術后早期恰當的功能鍛煉被認為是預防BCRL的關鍵，ARM技術的應用會成為未來熱點。

5結語

乳腺癌作為目前女性發病率最高的惡性腫瘤，隨著其治療方式的進步，生存時間的延長，BCRL出現的絕對數量必然增加，所以明確BCRL的發病機制，制定確實有效的治療方法和預防措施勢在必行。建立BCRL發病過程的動物模型、發明淋巴引流功能評估技術及尋找誘導淋巴管再生因子將有助于新的BCRL治療方法的創立。我們希望今后能夠更加有效的預防BCRL的發生，對已經發生的BCRL能有更加有效、創傷小、痛苦小的治療方法。

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