有創治療椎間盤突出癥的研究

椎間盤突出癥治療包括保守治療和有創治療，有創治療方法包括傳統外科手術治療、微創非手術治療及微創外科手術治療。

1傳統外科手術治療

主要的手術路徑有經前路和經后路兩種手術路徑。

1.1經前路的手術路徑分經腹膜和經腹膜外兩種，以經腹膜外多見，究其原因經腹膜外可以減少經腹膜發生的腹腔內臟器損傷及術后發生腸粘連的機會，黃強[1，2]等對前路腰椎間盤摘除手術患者進行3～16個月的隨訪后，得出前路手術遠期療效很好的結論。

1.2經后路手術包括以下幾種

1.2.1椎板間開窗髓核摘除術此手術特點是軟組織分離少，骨質切除局限，對脊柱的穩定性影響很小，對大多數單純型椎間盤突出癥患者可采用此法，近期療效肯定，但遠期療效優良率下降。俞雷鈞[2，3]等采用此方法治療400例，認為近期、遠期的療效分別為93.7%和83.9%。

1.2.2半椎板切除術鄭均華[2，4]等對108例患者行半椎板切除術，手術療效優良率為82. 4%，遠期療效差者中出現腰椎不穩者占41.2%。

1.2.3全椎板切除術房健偉[5]等通過對116例腰椎間盤突出癥患者施行椎板開窗或者全椎板切除，認為前者的療效明顯優于后者，椎板開窗組的療效優良率達94%，全椎板切除組則為53%，現在該手術方式逐漸被后路椎管開門手術方式替代[2]。

1.2.4椎間融合術張記恩[6]等對18例腰椎間盤突出癥合并腰椎退行性變不穩患者，在椎間盤切除的同時行椎體間椎間融合術，療效優良率達94.0%，融合組的療效優于單純髓核摘除組。椎間融合術只是對那些椎間盤退行性變嚴重，椎間隙嚴重狹窄，單純髓核摘除無法緩解癥狀的少部分患者采取的一種補救措施。

2經內鏡的微創外科治療

2.1顯微鏡內窺鏡椎間盤摘除術（MED）MED 于 1996 由 Foley 等首次報道，適應癥包括：①游離髓核；②單節段、突向一側；③合并有側隱窩狹窄、局限性椎管狹窄的患者；④中央型突出伴馬尾神經損傷[7]。MED 的療效與開放式椎間盤摘除術的療效相比并無顯著差異， 但 MED 術后患者恢復快，疼痛輕，藥物鎮痛療程短[8-9]。

2.2腹腔鏡下腰椎間盤摘除術1991年，腹腔鏡下腰椎間盤摘除術由Obenchain首次報道。與其他治療方法相比，腹腔鏡下治療腰椎間盤突出癥可以在不干擾椎管內部結構的情況下到達椎間盤突出部位，操作方便，不失為一種理想的方法[7，10]。

2.3 Destandau椎間盤鏡治療術Destandau椎間盤鏡治療術由Destandau設計，其對組織損傷有限，操作簡便，能比較徹底解決神經根壓迫，在操作過程中頭孢需要注意硬膜囊，防止其撕裂[11]。

3經皮穿刺治療

主要有3類:①是經皮切除椎間盤或附屬物；②經皮注入異物；③經皮其他技術。

3.1經皮切除椎間盤或附屬物

3.1.1經皮穿刺腰椎間盤摘除術( Percu-taneouslumbardiscectomy，PLD)1975年日本 Hijikata 通過經皮穿刺置入導管完成腰椎間盤髓核切除術，與其他常規手術方式相比較，該手術創傷極小，術后當日可下床，術后1w恢復自由活動，但一般只適應單節段的腰椎間盤突出癥。

3.1.2經皮激光椎間盤切除術劉繼重[12]等人使用此法治療椎間盤突出癥的研究結果顯示遠期效果較理想，約60%。此法通過配套器械向髓核內插入400Lm石英纖維，取適當波長之CO2激光或摻釹釔鋁石榴石激光(ND-YAG)，對髓核組織進行燒灼，使之變性氣化，從而達到了降低椎間盤內壓力，使突出的椎間盤回縮，解除對脊髓和(或)神經根壓迫，消除患者癥狀和體征[2]。

3.1.3經皮穿刺激光椎間盤減壓術(percutaneous laser disc decompression， PLDD)經皮激光椎間盤減壓術由美國Choy DS和Ascher于1986年成功應用于臨床， 90年代末引進我國，簡小同等[13]采用半導體激光對169例LDH患者治療顯示有效率72.15%。

3.1.4經皮內窺鏡下腰椎間盤摘除術(AMD)AMD適合于單純性和急性腰椎間盤突出癥，對合并腰椎管狹窄或神經根管狹窄癥者效果不佳[14]。

3.2經皮注入異物經皮內鏡下人工髓核置換術在后路顯微內鏡椎間盤切除術基礎上，植入人工髓核假體(prosthetic disc nucleus， PDN)，達到\"椎間盤成形術\"的目的，可以保持脊柱節段活動性，恢復脊柱節段穩定性，避免鄰近椎間盤應力過度增加。同時，也能使椎間盤與椎體后柱的負荷獲得再平衡，減少了小關節退變概率[15]。

3.2.1膠原酶椎間盤化學溶解術Sussmann于1968年首先用膠原酶進行椎間盤組織體外溶解試驗，并在1981年報告29例LDH患者臨床試用獲得成功。之后國內外學者均有研究：GuhaAR[16]和陳繹志[17]等的臨床研究顯示有良好緩解率，并且年輕患者的L5-S1最為有效，將椎間盤突出癥分盤內組和盤外組，二者有效率和優良率無明顯統計學差異。

3.2.2經皮穿刺臭氧注射術國外研究資料表明：經皮穿刺臭氧注射術治療椎間盤突出癥有效率68%~80%[18-19]，但此法目前尚存在爭議。

3.3經皮其他技術椎間盤內電熱療法( intradiscal electrothermal therapy，IDET)其原理是通過熱量使膠原組織發生固縮，凝固纖維環上的病變部位及肉芽組織，滅活病變部位的痛覺感受器以阻止痛覺傳入[20]。Cohen等[21]報道32例，術后9個月隨訪疼痛明顯緩解此技術開展時間較短，遠期療效有待進一步臨床觀察。

4展望

腰椎間盤突出癥的外科治療歷史悠久，治療方法多元化，微創手術是目前發展的必然趨勢，腰椎間盤突出癥的微創手術治療有著廣闊的發展應用前景，但需要多中心合作，大樣本的研究以確切知道何種手術方法的利弊及遠期效果。

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