骨盆骨折的診斷及治療研究

摘要：骨盆骨折多為直接暴力撞擊、擠壓骨盆或從高處墜落沖撞所致。運動時突然用力過猛，起于骨盆的肌肉突然猛烈收縮，亦可造成其起點處的骨盆撕脫骨折。低能量損傷所致的骨折大多不破壞骨盆環的穩定，但是，中、高能量損傷，在骨盆環受到破壞的同時常合并廣泛的軟組織傷、盆內臟器傷或其他骨骼及內臟傷。骨盆骨折發生率僅低于四肢和脊柱骨折的發生率，其合并失血性休克發生率明顯高于四肢或脊柱骨折。低能損傷性骨折多數是穩定性骨折，診斷和治療難度不大，患者均能預后良好。高能損傷則診斷和治療困難。

關鍵詞：骨盆骨折；臨床診斷；臨床治療；研究進展

骨盆骨折是一種嚴重外傷，多由直接暴力骨盆擠壓所致。多見于交通事故和塌方。骨盆骨折創傷在半數以上伴有合并癥或多發傷。最嚴重的是創傷性失血性休克，及盆腔臟器合并傷，救治不當有很高的死亡率[1-2]。以往多選擇保守治療，臨床致殘率、死亡率均較高。現行的內固定治療、外固定治療均能取得良好效果[3-5]。

1骨盆骨折的分類

骨盆骨折有多種分類方法，依據骨折位置分為撕脫性骨折、骨盆環獨立性、骨盆環雙骨折、骶骨或尾骨骨折、髖臼骨折并發股骨頭中心脫位。根據骨折損傷機制分為：① A型：穩定性輕度骨折移位，其中骨盆邊緣骨折但不累及骨盆環者細分為A1型，骨盆環骨折或輕度移位但骨盆環仍然穩定者細分為A2型，骶骨、尾骨橫斷性骨折但不波及骨盆環者細分為A3型；② B型：旋轉不穩定、垂直穩定，骨盆損傷后側張力帶和骨盆底完整，髖骨能旋轉不穩定。骨盆翻書樣外旋損傷，前后向擠壓暴力作用于骨盆導致恥骨聯合分離者為B1型。骨盆側方擠壓損傷、髖骨內旋損傷者為B2型。雙側B型損傷者為B3型。③ C型：不穩定性骨折、骨盆旋轉不穩定。單側骨盆損傷者為C1型。雙側骨盆不穩定者為C2型。兩側C型損傷合并骨盆環破裂、髖臼骨折者為C3型[6]。

2臨床診斷研究

骨盆骨折常常危及生命安全，在生命體征穩定后腰再次檢查確認，掌握是否出現并發癥、是否有四肢骨折或肋骨骨折、顱腦或腹部受損、血氣胸等。

2.1影像學檢查診斷

2.1.1 X線診斷 通過下述三個骨盆象標準進行診斷：①前后位檢查骨盆骨折基本征象；②入口位檢查骨盆環完整性、半骨盆環前后移位。其不穩定征象包括骶臀線間斷、坐骨結節撕脫、半骨盆向上或向后一位1 cm以上、骶髂關節骨折或脫位，這些證明半骨盆骶髂后韌帶和骨間韌帶均受損；③出口位檢查骶骨、髖臼、髂骨翼以及髂恥隆突位置骨折，其不穩定征象包括橫突骨折、恥骨聯合分離2.5 mm以上、髂骨翼骨折5 mm以上。疑似合并髖臼骨折或軟骨受損的患者增加閉孔斜位、髂骨斜位檢查，以分辨髖臼前柱與后壁、髂臼后柱與前壁損失情況[7]。

2.1.2 CT掃描 CT整體顯示骨盆骨折不如X線，但對骶骨裂縫骨折和骶髂關節粉碎性骨折等局部微小損傷顯示效果較好，同時能顯示骶髂后部韌帶損傷、骨折周邊臟器及大血管損傷、骨折血腫等軟組織陰影。Magid研究認為CT掃描時骨盆骨折的診斷基礎，有利于醫生掌握損傷范圍和確定合并癥情況。螺旋CT三維重建技術通過表面輪廓重建技術、容積性重建技術處理CT掃描數據而形成三維立體圖像，直觀、立體、完整的顯示骨盆情況，對骨盆骨折的診斷提供可靠參考依據。同時多層螺旋CT分辨率更高，骨折診斷更加準確[8]。

2.1.3 DRI（旋轉數字成像） Patel研究報道DRI能清楚顯示骨盆與髖臼多斜位影像，獲得最佳髂骨閉孔斜位投射相。DRI對髖臼骨折診斷和分型具有重要參考價值。

3骨盆骨折的臨床治療研究進展

骨盆骨折分為穩定型和不穩定型，前者在生理條件下骨盆受力無移位，后者垂直方向不穩定。一般穩定型骨折患者臥床休息、限制負重后能逐漸恢復。

3.1外固定架治療 70年代中期骨盆外固定器開始應用于臨床，外固定器不僅能有效固定不穩定型骨折，還能有效控制出血，降低重度骨盆骨折致死率[9]。80年代后骨盆骨折的治療效果不斷提高，90年代開始主張使用外固定器控制不穩定型骨折出血性休克患者的出血[10]。外固定手術治療主要優勢在于：對患者損傷小、固定操作簡單可靠；具有很好的調節性、并發癥少；能有效固定骨折移位、減小骨盆容積、控制出血、穩定血流動力學；也可作為暫時性治療手段或內固定治療的輔助手段[11]。Garbuglia研究報道57%骨盆骨折出血性休克患者死于過度失血，應用外固定架和動脈栓塞后未出現死亡病例。外固定治療適應證為：急診處理中不穩定型骨折患者；臨床處理，為后繼檢查和內固定手術提供方便；明顯畸形的穩定型骨折；旋轉合并垂直不穩定損傷的一般治療[12]。

3.2內固定治療 多數學者研究發現不穩定型骨折患者處理外固定治療外，更應該開放復位。內固定是生物力學角度上最牢靠的固定方式。研究表明垂直不穩定型骨盆骨折在外固定單獨治療時療效不佳。在急救處理中可以選擇外固定為臨時固定手段，以在短期內控制出血和減少繼發性損傷[13]。開放復位內固定手術治療指征包括：單純后部韌帶損傷者；閉合復位失敗者；外固定后仍移位者；多發傷者；伴有髖臼骨折者；剖腹探查應用鋼板固定恥骨聯合分離；C型和Young LCⅡ型以及恥骨聯合分離25 mm以上者。Mata研究發現前后骨盆損傷者一定要進行后骨盆固定，恥骨聯合分離10 mm以上或恥骨移位20 mm以上者還必須進行前環固定[14]。

3.3保守治療 研究認為部分不穩定型骨盆骨折因涉及骨盆后部使得手術顯露和內固定困難，同時多數骨盆骨折患者在牽引、手法復位后骨折能愈合，因此建議選擇保守治療。國內有研究報道牽引治療骨盆骨折保留了中醫治療特色，能減輕經濟負擔，且操作方便、療效可靠，重要的是能有效避免手術帶來的感染、二次手術以及對患者損傷等缺陷[15]。

4結論

臨床手術治療能使大多數患者骨折愈合良好，快速恢復功能。現在，臨床主要通過外固定、內固定以及兩者相結合進行手術治療骨折，但不可忽視手術本身對患者的創傷和操作技術的要求[16]。要全面檢查和診斷患者全身狀況，綜合考慮損傷程度、醫療水平等因素作出合理的治療方案。

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編輯/肖慧