宮頸癌的超聲診斷研究

摘要：宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤。原位癌高發年齡為30～35歲，浸潤癌為45～55歲，近年來其發病有年輕化的趨勢。近幾十年，隨著宮頸細胞學篩查的普遍應用以及影像學檢查技術的迅速發展，使宮頸癌和癌前病變得以早期發現和治療，宮頸癌的發病率和死亡率已有明顯下降。

關鍵詞：宮頸癌變；超聲診斷；研究

超聲、CT、MRI、PET和新出現的PET-CT等影像學檢查在婦科腫瘤領域中有很高的臨床應用價值，是目前廣泛應用于宮頸癌臨床診斷的重要檢查方法[1-2]。CT、MRI是一種解剖成像，對組織的解剖結構分辨率較高，PET是一種功能成像，將兩者優點結合起來的PET-CT既可行解剖成像，又可功能成像，大大提高了對宮頸癌原發灶的診斷，同時也提高了對腫瘤遠處轉移早期發現的可能性，可以為臨床醫師提供宮頸癌浸潤范圍，有無轉移等重要的信息[3]。各種影像學檢查在宮頸癌的診斷中各有優點和缺點，正確選擇檢查的方法和聯合檢查的安排對提高診斷的準確率尤為重要[4]。

1宮頸癌變病因學

宮頸癌變是一個極為復雜的病理過程，主要與以下因素相關：① 病毒感染：高危型HPV持續感染是宮頸癌的主要危險因素。90%以上的宮頸癌伴有高危型HPV感染[5]；② 性行為及分娩次數：多個性伴侶、初次性生活在16歲以前、初產年齡較小、多孕多產等與宮頸癌發生密切相關；③ 其他生物學因素：沙眼衣原體、單純皰疹病毒II型、滴蟲等病原體的感染在高危HPV感染導致宮頸癌的發病過程中有協同作用；④ 其他行為因素：吸煙作為HPV感染的協同因素可以增加子宮頸癌的患病風險。另外，營養不良、衛生條件差也可影響疾病的發生[6]。研究表明HPV（人乳頭瘤病毒）感染是導致宮頸癌變的主要因素，現已鑒定出70多種同源HPV，且每種均有特殊性易感宿主機疾病譜，其中與宮頸癌發生相關的包括HPV16、18、31、33、45、48等，其中HPV16關系最密切[7]。PCR和原位雜交技術能發現宮頸上皮中肉瘤樣病變組織以HPV16、18為主要感染。HPV16、18感染導致宮頸癌變與病毒癌基因E6、E7直接相關，E6基因合成E6蛋白與P53蛋白（細胞內野生型抑癌基因產物）相結合，使得P53失活并降解，從而誘發宮頸組織細胞失控或轉化為惡性，最終形成宮頸癌變[8]。近幾年，還有研究發現宮頸癌組織中有端粒酶活性與端粒酶逆轉錄酶特異表達，端粒酶包括端粒酶RNA、端粒酶逆轉錄酶以及端粒酶相關蛋白。宮頸正常組織和癌變組織中均存在端粒酶RNA，宮頸正常組織中端粒酶相關蛋白基因表達率在71%左右，宮頸癌變種端粒酶相關蛋白基因表達84%。同時端粒酶逆轉錄酶基因僅僅在宮頸癌變組織中出現，其陽性率約為80%，正常宮頸組織中不會出現端粒酶逆轉錄酶基因表達[9]。

2宮頸癌的臨床分期

常用FIGO、TNM兩種分類方法進行分類，FIGO分類已被大家所公認，其分為4期：①Ⅰ期：腫瘤組織僅局限于宮頸；②Ⅱ期：腫瘤組織生長突破宮頸，但還未入侵至盆壁和陰道下1/3位置。Ⅱa期腫瘤未浸潤宮旁，Ⅱb期浸潤及宮旁；③Ⅲ期：腫瘤組織入侵盆壁，或者累及陰道下1/3，或者發生腎盂積水；④Ⅳ期：腫瘤組織侵犯直腸及膀胱，向遠處轉移。臨床分期判斷對制定治療方案和評估預后具有重要指導意義[10]。臨床要進行詳細體格檢查，綜合胸片、腎盂造影、直腸鏡和膀胱鏡檢查等進行判斷。傳統的這些輔助判斷的檢查具有很大局限性，難以準確掌握宮旁、盆壁、直腸、膀胱的入侵情況以及遠處轉移情況，診治難以準確測量腫瘤大小、淋巴結轉移、組織分級情況等。研究數據表明FIGOⅠ期和Ⅱ期診斷準確率僅為75%[11]。

3超聲在宮頸癌診斷的研究進展

對于外生型和潰瘍型宮頸癌檢查可通過宮頸涂片、窺器檢查、宮頸活檢等手段進行確診，但對于內生型和頸管型宮頸癌則難以通過上述手段確診[12]。宮頸癌早期在超聲下可無明顯形態學變化或者僅有宮頸肥大表現，在膀胱不充盈超聲檢查中容易被忽視。超聲是婦科疾病診治中必不可少的檢查手段，宮頸癌患者超聲檢查圖像可發現宮頸不規則變大、粘膜中斷甚至消失、實性占位、內含光斑等，但這些圖像還是缺乏特異性，對宮頸癌不能定性診斷，對宮頸癌組織浸潤和淋巴結轉移情況診斷不佳，僅僅局限于晚期宮頸癌病變的檢查，對于宮頸癌變早期超聲檢查常常顯示無陽性[13]。經陰道超聲和經直腸超聲的效果優于經腹超聲檢查，經腹超聲對宮頸癌及宮內膜癌的診斷及分期價值有限，僅能檢查有無腎盂積水，宮腔積液以及腫大的淋巴結[14]。經陰道超聲診斷宮頸癌時可發現宮頸管或肌層病變情況，了解腫瘤內侵情況，掌握宮頸管各層結合和血流分布特點。這種經陰道超聲不僅能直接觀察腫瘤征象，還能有助于臨床準確分期[15]。彩色多普勒超聲還能探及宮頸和腫瘤血流信號，對于早期宮頸癌患者檢查可發現宮頸內不均勻區存在點狀血流信號，對于中晚期宮頸癌患者超聲檢查圖像特異性更強，部分患者還可見其他盆腔淋巴結增大圖像。研究發現三維超聲對浸潤性宮頸癌范圍判斷準確率可高達85.70%[16]。三維超聲也是宮頸癌患者放化療之后療效評價和復發觀察的重要檢查手段。特別是三維超聲、超聲造影、能量超聲的應用，使得超聲檢查對子宮旁組織、淋巴結浸潤的探查敏感性進一步提高。超聲診斷宮頸癌變組織的缺陷在于：對腫瘤組織和正常組織分界顯示不佳、難以鑒別宮旁浸潤和炎癥反應的區別、檢查中容易受到患者肥胖或腸道氣體的干擾、難以全面評估整個盆腔。

4結論

在婦科惡性腫瘤的影像學檢查中，超聲作為一種常規的檢查方法，對宮頸癌原發灶和肝臟、盆腹腔淋巴結轉移均有較好的診斷能力。但Ⅱa以上的較晚期宮頸癌，超聲可以了解宮旁有無浸潤，發現盆腹腔有無腫大淋巴結。婦科惡性腫瘤術后需要長期的隨訪。超聲的臨床應用優勢在于：能夠對病灶和正常組織器官進行動態掃描，沒有CT等以放射線為能量的掃描工具有電離輻射所產生的損害，也不產生熱損傷，檢查操作簡單易行。

綜上所述，宮頸癌患者早診斷、早治療是提高預后關鍵，超聲檢查可作為一種無創的輔助診斷檢查廣泛應用于臨床。特別利用三維及經陰道彩色多普勒超聲檢查在宮頸浸潤癌中有較多特征性影像學改變，其診斷可信度較高，對宮頸癌前病變、原位癌的診斷可靠性較低，聯合其他輔助檢查，可作為宮頸癌診斷以及放療與化療前后評價療效的方法之一。

參考文獻：

[1]孫紅艷，婁 慶，孫紅霞，等.彩色超聲顯像在宮頸癌診斷中的應用分析[J].中國誤診學雜志，2007，7（30）:7342-7343．

[2]朱世釵，朱世霞，金慧佩，等.經陰道彩超在宮頸癌診斷中的應用[J].中國超聲診斷雜志，2005，6（4）:293-295.

[3]Nizar K，Deutsch M，Filmer S，et al. Doppler studies of the ovarian venous blood flow in the diagnosis of adnexal torsion[J].J Clin Ultrasound，2009，37(8): 436-439.

[4]張新玲，鄭榮琴，黃冬梅，等.低機械指數連續超聲造影在宮頸癌中的應用探討[J].中國超聲醫學雜志，2007，23(11):852-855．

[5]Chang HC， Bhatt S，Dogra VS.Pearls and pitfalls in diagnosis of ovarian torsion[J].Radiographics，2008，28(5):1355-1368.

[6]章文華.子宮頸癌防治展望[J].癌癥進展，2010，8(2):105-108.

[7]陳冬冬，賓建平，吳平生.超聲造影的應用和研究進展[J].臨床超聲醫學雜志，2008，10（3）:185-187.

[8]管玲，杜潤家，王麗云，等.常規超聲與超聲造影診斷宮頸癌的對比分析[J].中華醫學超聲雜志（電子版），2011，8（4）:863-867.

[9]Testa AC，Ferrandina G，Fruscella E，et al. The use of contrasted transvaginal sonography in the diagnosis of gynecologic diseases:a preliminary study[J].J Ultrasound Med，2005，24（9）:1267-1278.

[10]管玲，張慶明，袁宏，等.不同臨床分期宮頸癌的超聲造影表現[J].中華超聲影像學雜志，2010，19（6）:514-516.

[11]王彬.聲輻射力彈性成像:彈性成像的新發展[J].中國醫學影像技術，2011，27(4):852-856.

[12]李軍，牛鳳霞，王淑霞，等.經陰道彩色多普勒超聲聯合陰道鏡診斷早期宮頸癌及癌前病變的價值[J].中國醫學影像學雜志，2008，5(3): 221-223.

[13]馬松，安琳.1996-2005年中國女性宮頸癌死亡水平研究[J].中國現代預防醫學，2009，36(1):47-50.

[14]周一敏，呂一國，謝幸.早期宮頸癌患者能量多普勒血管指數測定及其臨床意義[J].中華超聲影像學雜志，2006，15（5）:365-367.

[15]劉雁，江麗，唐遠梅.彩色多普勒陰道超聲對子宮內膜癌進行術前分期的研究[J].解放軍醫學雜志，2008，33(7):909.

[16]Shadinger LL， Andreotti RF， Kurian RL.Preoperative sonographic and clinical characteristics as predictors of ovarian torsion[J].J Ultrasound Med，2008，7(1):7-13.

編輯/肖慧