常用輔助生殖技術合理選擇與運用

受孕是一個復雜的生理過程，首先男女雙方必須有健康的生殖細胞(男性的精子和女性卵子) ，其次成熟的卵細胞和活動的健康精子在輸卵管通暢及足量精子數的保證下才能夠在輸卵管內相遇結合成為受精卵而輸送入宮腔，并且子宮內膜的條件必須適宜受精卵著床和發育方能孕育成一個新的生命。以上條件只要有一個不正常，就會阻礙受孕的過程，導致不孕不育癥的發生。輔助生殖技術(assisted reproductive techniques，ART)是指不經過兩性性交而是運用醫學技術和方法對配子(卵子和精子)、合子(受精卵)或胚胎進行人工操作， 完成受孕過程的某一或全部環節來達到受孕目的的新興技術。主要用于女方輸卵管不通、盆腔粘連、嚴重子宮內膜異位、男方精子質量差以及不明原因的長年不孕。1978年世界第一例采用體外受精與胚胎移植技術嬰兒（俗稱試管嬰兒）的誕生，標志著人類生殖醫學技術的重大突破[1]，目前全球約有 400 萬人通過試管嬰兒技術出生，在發達國家，每出生100個嬰兒，就有1個應用了ART技術;而在歐洲和北美，該比例甚至達到了1%~3%[2，3]被譽為\"試管嬰兒之父\"的英國劍橋大學生理學家羅伯特·愛德華茲(Robert Edwards)因在試管嬰兒技術研究方面的杰出貢獻而獲2010年諾貝爾生理學或醫學獎。目前常用的輔助生殖技術分為人工體內授精、體外受精與胚胎移植二大類，常用方法有宮腔內人工授精（IUI）、體外受精與胚胎移植（IVF-ET）、單個精子卵細胞胞漿內顯微注射（ICSI）、胚胎植入前遺傳學診斷等[1]。

1正確選擇輔助生殖技術

1.1宮腔內人工授精（intrauterine insemination，IUI）IUI的女方必須具備排卵功能及輸卵管通暢的條件，在自然周期或藥物促排卵周期，將精子用導管送入子宮內幫助受孕的方法。根據精子的來源分為丈夫精子人工授精和供精人工授精2種，前者通過對丈夫的精液進行去除精漿、提高精子密度、分離出活力好且形態正常的精子等優化處理，適用于男方因少精、弱精、精液液化異常、免疫性不育者，還用于性功能異常、生殖器畸形、女方宮頸因素、生殖道畸形及原因不明等患者；后者用于男方非阻塞性無精子癥，嚴重的少、弱、畸精癥，射精障礙或者患有不宜生育的嚴重的遺傳性疾病，輸精管復通失敗等。

1.2體外受精與胚胎移植技術（IVF-ET）也稱第一代試管嬰兒技術，俗稱的\"試管嬰兒\"，IVF-ET通過促性腺激素刺激卵巢，然后用腹腔鏡從卵巢中提取出卵子，在培養皿中將取出的卵子與精子結合，待發育成早期胚泡時，移植至婦女宮腔內使其著床發育成胎兒的方法。

1.3單精子卵胞漿內顯微注射技術（intracyto-plasmic sperm injection，ICSI）也稱第二代試管嬰兒技術，ICSI是將自然射精的精液、或取自附睪、睪丸、逆行射精膀胱內的精子在顯微操作系統的幫助下，繞開了精子穿越透明帶、精卵質膜融合等過程，在體外直接將單個精子注入卵母細胞的胞漿內使其受精的方法。主要用于嚴重少精、弱精、畸精、無精、死精患者，或多次第一代試管嬰兒技術失敗者。

1.4植入前胚胎遺傳學診斷(preimplantation genetic diagnosis，PGD)也稱第三代試管嬰兒技術，PGD在胚胎移植前取出胚胎的1～2個細胞，應用分子生物學技術進行基因檢測， 排除帶致病基因的胚胎后移植入子宮，從而保證妊娠胚胎的正常，防止遺傳病患兒的出生。主要是適用于單基因相關遺傳病、染色體病及可能生育以上患兒的高風險人群。

2影響輔助生殖成功率的常見原因

2.1女方卵子質量的影響女性隨著年齡的增加卵母細胞質量與數量顯著下降，卵巢儲備功能、對外源性促性腺激素的反應能力、胚胎著床率及臨床妊娠率均出現降低，研究表明大于40歲婦女妊娠率顯著低于年輕婦女[4]，所以適合做IUI的女性年齡不宜過大。

2.2女方子宮內環境的影響隨年齡增加，子宮內膜的膠原含量增加、內膜細胞中雌、孕激素受體減少、發生蛻膜化的內膜容積和子宮血流量減少等均會影響輔助生殖技術的結局[5]，其中子宮內膜厚度是對最終出現陽性結果影響最大的[6]。

2.3男方精子質量的問題在自然受孕過程中，DNA受損的精子幾乎不可能與卵子成功結合并完成受精。研究表明，若精子DNA損傷率>30%，則IUI的成功率極低。因此，對IUI反復失敗的患者，應檢測其DNA損傷程度，并針對病因治療提高DNA完整性，或建議其行IVF或ICSI治療以提高受孕率[7]。

3使用輔助生殖技術的常見問題

3.1卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)促排卵是輔助生殖技術中常規應用的方法，卵巢刺激以促排卵最常見的并發癥是OHSS，其總體發生率約為 20%左右[8]，在輕度病例中，患者的自覺癥狀輕，可能僅有盆腔不適與惡心;病情加重后可能出現嘔吐、腹脹與腹水;最嚴重的情況出現呼吸困難、少尿、血液濃縮與血栓，值得重視的是曾有死亡病例的報道[9]。

3.2多胎妊娠為了提高輔助生殖技術的臨床效率，在實施體外受精-胚胎移植技術中普遍進行促排卵，通常移植2～3枚胚胎，多胎妊娠在所難免，其發生率為22.7%~31.7%。多胎妊娠不但可造成孕婦妊娠高血壓綜合征、妊娠期糖尿病、早產和產后出血等多種并發癥的增加，也容易使胎兒發生宮內發育遲緩，低體重及中樞神經系統發育異常。

3.3社會論理學問題通過供精贈卵出生的孩子有生物學上的遺傳父母親和社會學上的養育父母親妨以及減胎等問題是輔助生殖技術的常見社會論理學問題。

4我國對輔助生殖的管理

我國對于輔助生殖的管理有《人類輔助生殖技術規范》、《人類精子庫基本標準和技術規范》、《人類輔助生殖技術和人類精子庫倫理原則》、《人類輔助生殖技術與人類精子庫校驗實施細則》、《人類輔助生殖技術及人類精子庫培訓基地認可標準及管理規定》、《人類輔助生殖技術與人類精子庫評審、審核和審批管理程序》等輔助生殖技術的的管理規范和原則，為我國輔助生殖技術的健康、有序發展奠定了堅實的基石。

國家計生委對全國 1976～1985年初婚的婦女進行調查，不孕癥總發生率為 6.89%[10]，2001 年國家計生委對已婚育齡婦女的調查結果顯示原發性不孕癥發生率高達17.13%[11]，從時間變化趨勢看，我國已婚育齡婦女不孕癥的發生率呈明顯上升趨勢[12]ART的開展，為不孕不育提供了一種有效的治療手段，然而已有研究表明Y染色體長臂基因或基因簇微缺失與無精或嚴重少弱精有關，卵細胞漿內單精子注射技術避開了人類生殖的自然選擇過程，可能會增加后代出生缺陷的發生率，目前通過植入前遺傳學診斷技術診斷的單基因遺傳病包括常染色體遺傳性疾病、性連鎖性遺傳性疾病以及線粒體疾病等僅30余種，為此不孕不育的治療，通常宜首先采用常規的治療方案，常規治療不理想時，再考慮針對不同的適應癥而選擇不同的助孕技術。

參考文獻：

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[4]李潔.年齡對輔助生殖技術結局的影響[J].中華臨床醫師雜志(電子版)，2009，11，3(11):1811-1814.

[5]周麗穎，王樹玉.不同授精方法與人工授精妊娠成功率的相關研究[J].中國優生與遺傳雜志，2009，17(6):96-98.

[6]徐志鵬，孫海翔，張寧媛.精子DNA損傷與輔助生殖技術[J].中華男科學雜志，2008，3，14(3):259-263.

[7]喬杰，趙揚玉.輔助生殖技術合并癥相關研究進展[J].北京大學學報(醫學版)，2010，42(2):123-125.

[8]方可娟，鄧新清，高爾生，等.1976-1985 年中國初婚婦女不孕率分析[J].生殖與避孕，1992，12(3):48-53.

[9]高峻，高爾生.中國育齡婦女不孕率及其影響因素分析[J].中國衛生統計，2005，1(22):26-28.

[10]喬杰.人類輔助生殖技術的新進展[J].中國實用婦科與產科雜志，2008，1，24(1):33-34.

編輯/孫杰