抑郁癥的擴大性自殺1例

摘要：抑郁癥的擴大性自殺是抑郁癥自殺的一種特殊類型，本文結合抑郁癥的臨床特征，從心理治療和司法精神病學鑒定方面對擴大性自殺進行探討，從而有更加深入的認識。

關鍵詞：抑郁癥；擴大性自殺；心理干預；法醫學鑒定

抑郁癥是最為常見的精神障礙之一，目前已成為世界第五大疾病，預計到2020年將躍升到第二位。據世界衛生組織統計，全世界的抑郁癥患者達3.4億人，其中，中國抑郁障礙人群達6100萬，且呈遞增趨勢，成年人患病率約5%~10%。抑郁癥患者的消極悲觀思想可萌發絕望的念頭，繼而發展成自殺行為。有自殺企圖和自殺行為是抑郁癥患者最危險的癥狀，患有嚴重抑郁癥的患者常常選擇自殺來擺脫自己的痛苦，一些抑郁癥患者在自殺前考慮到自己死后親人可能遭遇不幸或痛苦，出于對親人的同情或憐憫而殺之，稱為擴大性自殺。在日常生活中由于人們對抑郁癥的認識不足，往往沒有引起患者及其家屬足夠的重視，造成治療時機的喪失甚至促發了自殺或殺人的嚴重后果，給社會、家庭和個人帶來極大的危害。本文對1例抑郁癥的擴大性自殺進行分析，結合本病的臨床特征，對擴大性自殺法醫鑒定中的問題以及抑郁癥的心理干預和治療進行探討。

1臨床資料

劉某，女，27歲，于2013年某日晨被發現縊吊在家中臥室窗戶上，其子3歲，仰臥于床北側，已死亡。現場門窗完好，無翻動，物品無丟失。綜合現場情況分析和尸體檢驗所見，劉某符合自縊身亡，其子屬于較為典型的被扼頸致窒息死亡。劉某平時為人老實內向，工作好，家庭關系和睦。2年前出現情緒低落、失眠、少語、遲鈍、不想上班等，案發前常臥床不起，流露悲觀厭世念頭，曾有兩次想要跳樓被人發現阻止，于是趁家中無人時將其子扼死后自縊。調查中發現劉某日記里多次寫到做人沒有意思，活的很累，覺得自己沒用，將來沒有希望，孩子經常生病受罪，怕自己死后孩子會受苦，舍不得要帶他一起走等。

2討論

2.1臨床表現及癥狀 情感性精神障礙又稱心境障礙，是常見的精神疾病，以心境顯著而持久的高揚或低落為基本特征，伴有相應的思維和行為改變，并反復發作，間歇期完全緩解，癥狀較慢者可達不到精神病程度的精神障礙。一般預后良好，少數患者可遷延而經久不愈。本病發作可表現為躁狂相或抑郁相。抑郁癥主要表現為持續性的情緒低落（2 w以上），是情感性精神障礙的一種，包括單相抑郁癥和雙相情感性精神障礙的抑郁相，又稱抑郁發作或抑郁障礙，抑郁癥的表現與一般的\"不高興\"有著本質區別，它有明顯的特征，綜合起來有三大主要癥狀，①心境低落，②思維緩慢，③語言動作減少和遲緩。抑郁癥的起因尚不明確，可能與遺傳因素、體內的生物化學因素、生物節律的變化、個體認知和社會文化因素有關。Beck的認知理論提出抑郁癥患者對其本身、環境及未來均處于負性思維，將自身看成是失敗的、有病的或無價值的，世界是貧困的、毀滅性的，未來是沒有希望的。在這種負性思維的影響下患者對生活中某些事物加以曲解或擴大出現邏輯推理錯誤。臨床表現為抑郁心境，憂傷、悲觀、絕望；意志活動減退、缺乏主動性、興趣減低；思維遲緩、反應遲鈍、自責自罪；無明顯原因的持續疲勞感；睡眠障礙；食欲改變、飲食差；感到全身多處不適、擔心自己患有各種疾病；嚴重者可出現自殺企圖和行為；有時出現幻覺。約15%的重度抑郁癥患者因自殺而死。抑郁癥的擴大性自殺是抑郁癥自殺中一個特殊類型，主要是認知障礙所致[1]。在臨床和司法實踐中，我們發現抑郁癥擴大性自殺者多數性格內向、溫順、敏感，平時沉默寡言、謹小慎微、怕得罪人，對自己要求嚴格。殺人前，往往經歷了比較大的負性生活事件，從而感到極端痛苦、絕望。而受害者均為患者極其關心愛護的人，多為患者的子女或配偶。

2.2抑郁癥擴大性自殺的特點及鑒定注意事項 擴大性自殺是抑郁癥患者自殺時采用的方式之一，雖較為少見，卻最為極端。最典型的一起案例就是美國休斯敦36歲的婦女安德烈亞親手將自己的5個孩子溺死在家中的浴缸里。5個孩子中最大的才7歲，最小的只有6個月。其殺人過程是：她有條不紊地將5個孩子一個接一個地強行壓到浴缸中溺死后，然后用床單一個個地包好，整齊地放在房中的床上。安德烈亞之所以殺死孩子，是因為她患有嚴重的產后抑郁癥，自己想自殺，又擔心死后孩子無人照料，要承受世間的種種困苦和不幸，于是就產生了不如先殺死孩子再自殺的想法和行為。這種殺人方式即為擴大性自殺，又稱為慈悲殺人或憐憫性自殺、家族性自殺[2]。

在擴大性自殺的法醫學鑒定中需要注意以下幾個方面：①擴大性自殺往往是有目的、有預謀的，殺人方式兇狠殘忍，除因方法不當或他人及時發現而殺人或自殺未遂外，死亡率相當高。②自殺行為明顯與患者的抑郁狀態、所處環境與病前性格有關，大部分有自殺未遂史。③殺人與自殺接連發生，殺人是為自己的自殺安排后事。④被害人均是直系親屬，作案當時雙方沒有爭吵、矛盾糾紛等促發因素。⑤一般多在家中作案，發生時間多在白天，女性多見。⑥殺人動機是出于對被害人的\"憐憫\"，擔心自己死后親人生活困難和痛苦。從患者的主觀感覺自己的行為并不覺得是對被害人是有損害的，而是在幫助他們。除此之外，還需注意鑒別一些抑郁癥患者為了自己、孩子或家族的某些利益，在自殺前不惜殺害親人，姑且稱之為\"利己性白殺\"[3]。與擴大性自殺不同的是，擴大性自殺是為了使親人脫離苦海，是出于對被害者的\"愛\"和\"保護\"，其殺人動機純系善意，是利他精神使然。而利己性自殺是患者在安排后事中因為某些利益沖突不惜殺害親人，如怕妻子改嫁、家產被奪等，其殺人動機在主觀上有惡意成分，是利己精神使然。

對抑郁癥兇殺案的責任能力評定，應根據患者在作案當時的精神癥狀及時兇殺行為的辨認和控制能力的影響做全面分析后判定。國內學者一般認為，擴大性自殺是一種嚴重的抑郁情緒和強烈的自殺觀念影響下，所出現的病態的思維邏輯和判斷，已失去了對事物是非善惡的辨別能力，喪失了對其行為的實質性辨認及控制能力，其作案無現實動機可言，主張評定為無刑事責任能力。而日本學者一般對擴大性自殺評定為限定責任能力，只有同時伴有意識障礙才能評定為無責任能力。評定責任能力的原則是必須把醫學條件和法學條件密切結合起來考慮，做好詳實的調查對病情嚴重程度和辨認能力與控制能力損害程度的具體判定有很大的幫助。

2.3積極進行心理防護 近年來，抑郁癥擴大性自殺的事件屢見報道，如去年武漢發生的中南財經政法大學博士生導師被患有抑郁癥的妻子在家中殺害一案。擴大性自殺往往給家庭帶來巨大的痛苦，社會影響性極其惡劣，需要我們高度重視心理衛生，關注心理健康。及早發現預防、及時進行心理干預有利于患者積極配合臨床治療，能夠有效的控制和消除擴大性自殺企圖或行為。根據國外近幾十年來的臨床研究發現，心理治療適合于輕型抑郁或經過藥物治療后抑郁程度減輕的患者，相當一部分的抑郁癥患者經過心理治療或多種治療方法的處理或幫助可以得到治愈或緩解。如美國曾作出一項大樣本的隨訪研究，發現人際心理治療和認知行為治療對抑郁癥門診患者的有效率為60%~80%。絕大多數抑郁癥患者起因是有一定的心理應激引起的。

心理治療具體來說有以下幾種方法：①疏導與宣泄。積\"壓\"成疾是抑郁癥一個重要的致病因素，抑郁癥患者多數都有一定的生活事件為誘因，如工作、學習、生活或人際關系嚴重受挫，患者在尋求心理治療前的處境是無人理解，無處訴說，要耐心傾聽患者的痛苦，同情其遭遇，平等熱情的接納患者，給予指導、勸解和支持，使患者感到被理解和尊重。②改變不良認知，健全人格完善自我。抑郁癥的深層問題是患者的病理性認知模式，在臨床上表現為負性思維和邏輯錯誤，患者對自身總是負性評價，認為自己一無是處。認知治療幫助患者辨認這些負性思維和邏輯錯誤，重建健康的認知結構，使患者客觀的對待自己，看待世界，預測未來。幫助患者積極面對生活的困難和痛苦，洞察自己對困難的反應模式，促進人格的成長，積極行動去獲得成功和喜悅。③社會支持：家人的關心和愛護，朋友、同事的尊重和理解，這些精神支持可有效緩解心理壓力，改變患者的不良認知和提高適應能力，有助于改善人際關系，喚起患者對以后幸福生活的希翼，從而預防和減輕抑郁，增強生存的信念。④自我及時強化：?訩要堅持正常活動，患者有能力完成工作、搞好家務就可以正常上班、正常做家務。?訪要制定適當計劃，千萬不要給自己定一些很難達到的目標。?訫及時肯定自己，充分肯定自己的進步和成績，把好的體驗、感受記下來。?訬不和親友談論消極的東西，親友也不聽患者的消極言談。?設盡量多參加一些活動，做一些輕微的體育鍛煉，看看電影或聽聽音樂，參加不同形式的社會活動等。

抑郁癥的心理治療與心理防護在臨床上舉足輕重，從臨床實踐來看，患者需要的不是單純的說教和一成不變的心理治療，而是需要醫生的人格、素養、經驗與理論有機結合，需要創造性的心理治療。加強抑郁癥患者的心理干預非常重要，積極有效的心理干預能幫助患者舒緩壓力，正確面對現實，消除抑郁和自殺企圖，從而避免悲劇的發生，減少不必要的死亡。

參考文獻：

[1]高洪舉.有兇殺行為抑郁癥12例病理心理探討[J].中國社區醫師（醫學專業），2010，12.

[2]胡澤卿.法醫精神病學[M].人民衛生出版社，2009:118-120.

[3]汪志良，范強.抑郁癥的擴大性自殺與利己性自殺[J].中華精神科雜志，2012:45.

編輯/肖慧