重癥胸外傷合并胸腰椎骨折的治療體會

摘要：目的探討重癥胸外傷合并胸腰椎骨折的診斷及治療。方法總結分析我科2008~2013年所收治27例重癥胸外傷合并胸腰椎骨折患者的診斷及治療，均行胸部CT及肋骨三維重建檢查（其中有3例腹部手術后完成），手術27例（含脊柱手術3例，腹部3例），氣管切開5例，呼吸機治療8例，纖支鏡治療7例，胃腸減壓6例。結果肺部感染20例，肺不張15例，胸腔積液10例，呼吸窘迫綜合癥（ARDS）8例，肺挫裂傷11例（術中見）。治愈25例，死亡2例，均為老年患者合并ARDS死亡，2例胸腰椎骨折伴神經癥狀者均恢復。結論胸部CT檢查及肋骨三維重建，早期手術，自體血回收，及時的氣管切開，適當的呼吸機輔助治療，纖支鏡的應用以及腹脹的早期積極處理，有助于胸外傷合并胸腰椎骨折患者的診斷及救治。

關鍵詞：胸外傷；胸腰椎骨折；并發癥；ARDS

重癥胸外傷合并胸腰椎骨折的患者，胸外傷本身可以對呼吸造成嚴重影響，胸腰椎骨折的存在又需要患者長期臥床，多數患者會出現腹脹、腹痛，甚至嘔吐等，導致呼吸運動受限，使呼吸困難進一步加重，且容易引起肺不張、肺部感染、胸腔積液，甚至呼吸窘迫綜合癥（ARDS）等并發癥。因此，加強治療至關重要，現將我科從2008~2013年共收治27例重癥胸外傷合并胸腰椎骨折患者治療體會報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組27例患者，男18例，女9例；年齡42~73歲，平均年齡57.5歲。休克患者4例。胸部傷情況:胸骨骨折1例，單側多發肋骨骨折18例，雙側多發肋骨骨折9例，伴有胸壁反常呼吸運動者10例，血氣胸21例，均有肺挫傷。脊柱傷情況：胸椎骨折12例，腰椎骨折19 例，伴神經癥狀者2例。胸椎和腰椎均骨折者4例。其他合并傷：脾破裂2例，肝破例1例，腦震蕩1例，骨盆骨折1例。并發癥：肺部感染20例，肺不張15例，胸腔積液10例，ARDS8例。

1.2方法 4例休克患者入院后立即給予補液、輸血、積極抗休克治療，并完善床旁B超、X線檢查。所有患者均行胸部CT及肋骨三維重建檢查（其中有3例腹部手術后完成）。21例血氣胸患者行胸腔閉式引流。15例患者24 h內行肋骨骨折內固定手術，其中10例加行肺修補術，2例肋間血管結扎止血。3例3~4 d后行肋骨骨折內固定手術，其中1例肺修補術，1例加肋間血管結扎止血。3例腹部臟器損傷者急診行腹部手術。脊柱手術3例。自體血回收12例。8例呼吸機輔助通氣，5例氣管切開，留置胃管胃腸減壓6例，纖支鏡吸痰及肺泡灌洗7例。本組患者均給予吸氧、化痰、止痛、抗感染及早期營養支持等處理。

2結果

術中見肺挫裂傷11裂，其中1例肋骨斷端刺入肺內，1裂貫穿肺組織并將肺卡壓，肋間血管活動性出血3例。出現肺部感染20例，肺不張15例，胸腔積液10例，ARDS8例，經治療，治愈25例，死亡2例，均為老年患者多發傷合并ARDS死亡。2例胸腰椎骨折伴神經癥狀者，感覺、肌力及運動均恢復正常。

3討論

胸部外傷合并胸腰椎骨折患者在臨床上并不少見，本組患者多以高處墜落或車禍為主，老年患者以摔傷為主，傷情均較重。多根多處肋骨骨折導致胸壁軟化，出現胸部反常呼吸運動。本組患者均行肋骨三維重建檢查，清晰顯示骨折數目、移位等情況，與術中探查情況相符。有15例患者早期手術患者，根據肋骨骨折情況，選擇小切口，利用記憶合金肋骨環抱接骨器重點固定錯位明顯骨折，具有創傷小，固定可靠，明顯減輕患者疼痛，有利于患者咳嗽、咳痰。3例患者3~4 d后行肋骨骨折內固定手術，術后2例氣管拔管困難入ICU呼吸機輔助呼吸，痰多、稠，均行氣管切開。本人認為及早手術有利于患者恢復。近年來多數學者也主張對連枷胸患者應早期手術治療[1-3]。

對于明確有血氣胸者，應積極引流。本組21例血氣胸患者均行胸腔閉式引流，有助于改善呼吸，還有利于觀察病情。本組有1例患者經引流后第3 d，引流量增加，為血性液體，行開胸探查，發現肋間血管出血。另1例在引流后，持續大量氣泡冒出，術中發現貫穿肺組織并將肺卡壓，這可能也是肺壓縮不嚴重的原因。在胸腔閉式引流后，連續3 h引流量>100~200 mL/h，或呼吸困難癥狀沒有改善，且持續漏氣，應懷疑進行性血胸、肺嚴重挫裂傷等可能，應及時進行手術治療。胸腔內血多不凝固，且無污染，適合行自體血回收，本組患者中有12例自體血回收，這樣不僅有利于在血源緊張情況下搶救患者，而且避免了輸異體血所致的一系列不良反應及并發癥，同時節約了社會資源及患者費用。

本組患者均有不同程度肺挫傷，其中11例肺挫裂傷，其中20例出現肺部感染，予以積極翻身、拍背、化痰、抗感染等處理后，仍有5例痰多難以咳出，及時行氣管切開，這雖然增加了患者的創傷，但挽救了患者生命。馬長坡研究認為[5]對嚴重胸外傷患者應盡早行氣管切開，可以明顯改善患者的預后，降低病死率。本組患者術后出現肺不張15例，胸腔積液10例，經擠壓引流管維持引流通暢，4例予以負壓吸引，取得良好效果。對于肺不張，在積極排痰、排盡胸腔積液仍不能復張患者，可利用纖支鏡吸痰及肺泡灌洗治療，本組7例患者均取得滿意效果。有文獻報道[4]：對于肺挫傷所致肺不張，經纖支鏡反復深部吸痰及腔內灌洗，結合抗生素的應用多能取得良好效果。肺部損傷及感染是誘發ARDS的重要原因。本組有8例出現ARDS，及時行呼吸機輔助治療，經搶救，救治6例，仍有兩例死亡。與患者年齡大，基礎疾病多，合并肝破裂、骨盆骨折，早期就出現多器官功能衰竭有關，所以對于老年多發傷患者應引起足夠重視。有研究認為[5]，早期機械通氣不但可以減輕ARDS患者的肺損傷，而且可以明顯糾正低氧血癥，改善肺外組織氧供，降低胃黏膜病變和多器官功能衰竭的發生率。

對于腰椎骨折所致并發癥如腹脹、腹痛、便秘等應積極處理。這些因素可以致膈肌上抬，嚴重影響腹式呼吸，加重呼吸困難，同時嚴重影響進食。本組患者多在受傷后2~3 d出現，早期予以積極干預處理，如口服緩瀉劑、清潔灌腸、維生素B1雙足三里封閉及中藥、針灸等治療，有6例患者癥狀仍難以改善，留置胃管持續胃腸減壓后取得良好效果。

重癥胸外傷合并胸腰椎骨折患者，需臥床休息，加上腹脹、腹痛、便秘等，容易出現肺部感染、胸腔積液、肺不張等。早期手術固定錯位明顯肋骨骨折，對于痰多難以咳出者積極的氣管切開，適當的呼吸機輔助治療，纖支鏡的應用以及腹脹的積極處理，有助于胸外傷合并胸腰椎骨折患者的恢復。

參考文獻：

[1]胡德東，許世強.早期肋骨內固定術治療創傷性連枷胸合并肺挫傷的臨床效果觀察[J].西部醫學，2013，25(9):1388-1390.

[2]李少民，周斌，姜建濤，等.早期手術治療重癥胸外傷的臨床研究[J].陜西醫學雜志，2011，40(6):688-690.

[3]馬長坡.嚴重胸外傷并發急性呼吸窘迫綜合征患者氣管切開時機與預后探討[J].河北聯合大學學報( 醫學版)， 2012，14(4):517-518.

[4]XiongH，Husl，GuoYN，etal.Clinical application of electrobronchoscope of paitients with traumatic atelectasis[J]. Medical J West China，2012，24(1):48-49.

[5]孫繼玲，莊育田，白士先.早期有創機械通氣治療胸外傷致ARDS臨床觀察[J].山東醫藥，2012，52(47):39-40.編輯/張燕