重癥胸外傷合并胸腰椎骨折的治療體會

摘要：目的探討重癥胸外傷合并胸腰椎骨折的診斷及治療。方法總結(jié)分析我科2008~2013年所收治27例重癥胸外傷合并胸腰椎骨折患者的診斷及治療，均行胸部CT及肋骨三維重建檢查（其中有3例腹部手術(shù)后完成），手術(shù)27例（含脊柱手術(shù)3例，腹部3例），氣管切開5例，呼吸機治療8例，纖支鏡治療7例，胃腸減壓6例。結(jié)果肺部感染20例，肺不張15例，胸腔積液10例，呼吸窘迫綜合癥（ARDS）8例，肺挫裂傷11例（術(shù)中見）。治愈25例，死亡2例，均為老年患者合并ARDS死亡，2例胸腰椎骨折伴神經(jīng)癥狀者均恢復(fù)。結(jié)論胸部CT檢查及肋骨三維重建，早期手術(shù)，自體血回收，及時的氣管切開，適當?shù)暮粑鼨C輔助治療，纖支鏡的應(yīng)用以及腹脹的早期積極處理，有助于胸外傷合并胸腰椎骨折患者的診斷及救治。

關(guān)鍵詞：胸外傷；胸腰椎骨折；并發(fā)癥；ARDS

重癥胸外傷合并胸腰椎骨折的患者，胸外傷本身可以對呼吸造成嚴重影響，胸腰椎骨折的存在又需要患者長期臥床，多數(shù)患者會出現(xiàn)腹脹、腹痛，甚至嘔吐等，導(dǎo)致呼吸運動受限，使呼吸困難進一步加重，且容易引起肺不張、肺部感染、胸腔積液，甚至呼吸窘迫綜合癥（ARDS）等并發(fā)癥。因此，加強治療至關(guān)重要，現(xiàn)將我科從2008~2013年共收治27例重癥胸外傷合并胸腰椎骨折患者治療體會報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組27例患者，男18例，女9例；年齡42~73歲，平均年齡57.5歲。休克患者4例。胸部傷情況:胸骨骨折1例，單側(cè)多發(fā)肋骨骨折18例，雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折9例，伴有胸壁反常呼吸運動者10例，血氣胸21例，均有肺挫傷。脊柱傷情況：胸椎骨折12例，腰椎骨折19 例，伴神經(jīng)癥狀者2例。胸椎和腰椎均骨折者4例。其他合并傷：脾破裂2例，肝破例1例，腦震蕩1例，骨盆骨折1例。并發(fā)癥：肺部感染20例，肺不張15例，胸腔積液10例，ARDS8例。

1.2方法 4例休克患者入院后立即給予補液、輸血、積極抗休克治療，并完善床旁B超、X線檢查。所有患者均行胸部CT及肋骨三維重建檢查（其中有3例腹部手術(shù)后完成）。21例血氣胸患者行胸腔閉式引流。15例患者24 h內(nèi)行肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)，其中10例加行肺修補術(shù)，2例肋間血管結(jié)扎止血。3例3~4 d后行肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)，其中1例肺修補術(shù)，1例加肋間血管結(jié)扎止血。3例腹部臟器損傷者急診行腹部手術(shù)。脊柱手術(shù)3例。自體血回收12例。8例呼吸機輔助通氣，5例氣管切開，留置胃管胃腸減壓6例，纖支鏡吸痰及肺泡灌洗7例。本組患者均給予吸氧、化痰、止痛、抗感染及早期營養(yǎng)支持等處理。

2結(jié)果

術(shù)中見肺挫裂傷11裂，其中1例肋骨斷端刺入肺內(nèi)，1裂貫穿肺組織并將肺卡壓，肋間血管活動性出血3例。出現(xiàn)肺部感染20例，肺不張15例，胸腔積液10例，ARDS8例，經(jīng)治療，治愈25例，死亡2例，均為老年患者多發(fā)傷合并ARDS死亡。2例胸腰椎骨折伴神經(jīng)癥狀者，感覺、肌力及運動均恢復(fù)正常。

3討論

胸部外傷合并胸腰椎骨折患者在臨床上并不少見，本組患者多以高處墜落或車禍為主，老年患者以摔傷為主，傷情均較重。多根多處肋骨骨折導(dǎo)致胸壁軟化，出現(xiàn)胸部反常呼吸運動。本組患者均行肋骨三維重建檢查，清晰顯示骨折數(shù)目、移位等情況，與術(shù)中探查情況相符。有15例患者早期手術(shù)患者，根據(jù)肋骨骨折情況，選擇小切口，利用記憶合金肋骨環(huán)抱接骨器重點固定錯位明顯骨折，具有創(chuàng)傷小，固定可靠，明顯減輕患者疼痛，有利于患者咳嗽、咳痰。3例患者3~4 d后行肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后2例氣管拔管困難入ICU呼吸機輔助呼吸，痰多、稠，均行氣管切開。本人認為及早手術(shù)有利于患者恢復(fù)。近年來多數(shù)學(xué)者也主張對連枷胸患者應(yīng)早期手術(shù)治療[1-3]。

對于明確有血氣胸者，應(yīng)積極引流。本組21例血氣胸患者均行胸腔閉式引流，有助于改善呼吸，還有利于觀察病情。本組有1例患者經(jīng)引流后第3 d，引流量增加，為血性液體，行開胸探查，發(fā)現(xiàn)肋間血管出血。另1例在引流后，持續(xù)大量氣泡冒出，術(shù)中發(fā)現(xiàn)貫穿肺組織并將肺卡壓，這可能也是肺壓縮不嚴重的原因。在胸腔閉式引流后，連續(xù)3 h引流量>100~200 mL/h，或呼吸困難癥狀沒有改善，且持續(xù)漏氣，應(yīng)懷疑進行性血胸、肺嚴重挫裂傷等可能，應(yīng)及時進行手術(shù)治療。胸腔內(nèi)血多不凝固，且無污染，適合行自體血回收，本組患者中有12例自體血回收，這樣不僅有利于在血源緊張情況下?lián)尵然颊撸冶苊饬溯敭愺w血所致的一系列不良反應(yīng)及并發(fā)癥，同時節(jié)約了社會資源及患者費用。

本組患者均有不同程度肺挫傷，其中11例肺挫裂傷，其中20例出現(xiàn)肺部感染，予以積極翻身、拍背、化痰、抗感染等處理后，仍有5例痰多難以咳出，及時行氣管切開，這雖然增加了患者的創(chuàng)傷，但挽救了患者生命。馬長坡研究認為[5]對嚴重胸外傷患者應(yīng)盡早行氣管切開，可以明顯改善患者的預(yù)后，降低病死率。本組患者術(shù)后出現(xiàn)肺不張15例，胸腔積液10例，經(jīng)擠壓引流管維持引流通暢，4例予以負壓吸引，取得良好效果。對于肺不張，在積極排痰、排盡胸腔積液仍不能復(fù)張患者，可利用纖支鏡吸痰及肺泡灌洗治療，本組7例患者均取得滿意效果。有文獻報道[4]：對于肺挫傷所致肺不張，經(jīng)纖支鏡反復(fù)深部吸痰及腔內(nèi)灌洗，結(jié)合抗生素的應(yīng)用多能取得良好效果。肺部損傷及感染是誘發(fā)ARDS的重要原因。本組有8例出現(xiàn)ARDS，及時行呼吸機輔助治療，經(jīng)搶救，救治6例，仍有兩例死亡。與患者年齡大，基礎(chǔ)疾病多，合并肝破裂、骨盆骨折，早期就出現(xiàn)多器官功能衰竭有關(guān)，所以對于老年多發(fā)傷患者應(yīng)引起足夠重視。有研究認為[5]，早期機械通氣不但可以減輕ARDS患者的肺損傷，而且可以明顯糾正低氧血癥，改善肺外組織氧供，降低胃黏膜病變和多器官功能衰竭的發(fā)生率。

對于腰椎骨折所致并發(fā)癥如腹脹、腹痛、便秘等應(yīng)積極處理。這些因素可以致膈肌上抬，嚴重影響腹式呼吸，加重呼吸困難，同時嚴重影響進食。本組患者多在受傷后2~3 d出現(xiàn)，早期予以積極干預(yù)處理，如口服緩瀉劑、清潔灌腸、維生素B1雙足三里封閉及中藥、針灸等治療，有6例患者癥狀仍難以改善，留置胃管持續(xù)胃腸減壓后取得良好效果。

重癥胸外傷合并胸腰椎骨折患者，需臥床休息，加上腹脹、腹痛、便秘等，容易出現(xiàn)肺部感染、胸腔積液、肺不張等。早期手術(shù)固定錯位明顯肋骨骨折，對于痰多難以咳出者積極的氣管切開，適當?shù)暮粑鼨C輔助治療，纖支鏡的應(yīng)用以及腹脹的積極處理，有助于胸外傷合并胸腰椎骨折患者的恢復(fù)。

參考文獻：

[1]胡德東，許世強.早期肋骨內(nèi)固定術(shù)治療創(chuàng)傷性連枷胸合并肺挫傷的臨床效果觀察[J].西部醫(yī)學(xué)，2013，25(9):1388-1390.

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[5]孫繼玲，莊育田，白士先.早期有創(chuàng)機械通氣治療胸外傷致ARDS臨床觀察[J].山東醫(yī)藥，2012，52(47):39-40.編輯/張燕