EMR\\ESD在治療消化道早癌及癌前病變療效觀察

摘要：目的 觀察內鏡下粘膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）與內鏡下粘膜剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）治療消化道早期癌癥與癌前病變臨床療效，總結診療經驗。方法 對49例食道癌與胃癌患者進行回顧性分析，對比EMR治療25例與ESD治療24例相關指標。結果 ESD病變直徑大小、手術時間分別為（1.78±0.62）cm、（60±21）min高于EMR組，一次切除率、并發率分別為（00.00%、29.17%）高于EMR組，殘留率4.17%低于EMR組32.00%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論 ESD在治療胃癌與消化道早期癌與癌前病變一次切除率更優，但耗費手術時間相對更長、并發率更高，且相較于EMR并不能降低術后2年內并發幾率。

關鍵詞：EMR；ESD；消化道腫瘤；早期癌癥；癌前病變

胃癌、大腸癌、肝癌、結腸癌等消化系惡性腫瘤均為臨床常見惡性腫瘤，消化系惡性腫瘤復發率、致死率高，以胃癌為例，我國每年新增患者約46萬余人，每年因此死亡約45萬余人[1]，消化性惡性腫瘤嚴重威脅我國居民健康。EMR、ESD是治療消化系早期癌與癌前病變主要手段之一，但部分患者同時具備兩種術式指征，因此尋求最佳術式非常必要，就兩種術式治療消化道早期癌與癌前病變臨床療效進行對比。

1資料與方法

1.1一般資料選取2009年1月～2011年5月某院收治并行常規內鏡、電子染色內鏡、活檢或組織病理學檢驗等檢查，高度疑似消化道早期癌癥與癌前病變患者49例，以EMR治療者納入EMR組，其中男20例、女5例，年齡33～72歲，平均（57.4±7.4）歲；病灶40處；ESD組治療患者納入ESD組，其中男18例、女6例，平均（55.8±6.3）歲；病灶24處。納入標準：①分化癌、癌前病變；②病變局限粘膜層、粘膜sml層；③合并潰瘍者，腫瘤直徑≤30mm；④符合手術指征，包括絕對適應證與相對適應證；⑤所有臨床資料均完整[2]。排除標準：①無法耐受相關檢查與治療者；③粘膜下注射抬舉實驗陰性；③有出血或凝血障礙者；④相關藥物禁忌者；⑤合并其它嚴重疾病者。

1.2方法患者均從晨起空腹，以體腔器械導入潤滑劑，于口咽部噴射舒泰，術前再次確認適應證與禁忌證，備血，以丙泊酚靜脈注射麻醉，面罩吸氧，行體征監護。EMR：常規內鏡推送至十二腸降段，觀察幽門管、胃竇、食管等區域，探查病灶，切換NBI模式，采集病變邊界、形態等圖像，對血管、粘膜腺開口等進行聚焦觀察，評估癌變浸潤。行染色，觀察變化性手術分型并確定切除范圍，擬定術式。以氬氣據已染色病灶邊緣3～5處電凝標記，點轉環繞分布，于標記點外側以甘油果糖、靛胭脂混合液注射，1～2mg/處，至粘膜下層充分分離。主要術中包括圈套器直接圈套切除術、透明帽輔助粘膜切除術、套扎器輔助粘膜切除術，據器具不同采取不同的操作方法，突出病灶區域，高頻電刀切除，電凝止血或氬氣止血，部分患者噴灑孟氏液止血。將切除標本送實驗室檢驗，并就切緣情況進行分析。ESD：前幾項基本操作與EMR基本相同，從粘膜下注射起，于標記處預切開粘膜，以鉤刀將預切開的粘膜下層剝離，止血鉗灼燒止血，待完成剝離后，酌情追加注射液。氬氣止血，取標本送檢。

術后患者均禁食2d，常規靜脈營養維持，配合PPT、抗生素治療。術后第1、3、6、12個月復查，行電子內鏡染色，取活檢送檢，若見殘留行二期手術。若未見復發，隨訪持續2年。

1.3觀察指標病變直徑大小；一次切除例；術中采用止血例；相關并發。

1.4療效判定切除效果評價：①完全切除：⑴術后內鏡復查，標記消失，切緣正常，基底正常肌層；⑵切緣內2mm陰性；②不完全切除：切緣陽性；③殘留：6個月內，復查發現腫瘤組織；④復發：術后6個月以上，原處發現腫瘤組織[3]。

1.5統計學處理本次研究中獲取的所有資料數據均應用SPSS18.0軟件包操作處理，以均數±標準差（x±s）表示計量資料，以數（n）與率（%）表示計數資料，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1 相關指標對比EMR病變直徑大小、手術時間低于ESD，差異具有統計學意義（P＜0.05）（見表1）。

2.2 兩組患者手術效果對比ESD組一次切除率、并發率低于EMR組，殘留率低于EMR組，差異具有統計學意義（P＜0.05）（見表2）。

3討論

EMR、ESD技術已基本成熟，關于其適應證與禁忌證學術界基本達成共識，兩者均適用于消化道特別是食道、胃早期惡性腫瘤與癌前病變治療[4]。本次研究中采用EMR、EDS治療食道癌、胃癌早期癌變與癌前病變，術后2年內復發率均較低，幾無復發，提示EMR、ESD在抑制2年內復發上不存在顯著性差異，雖然EMR殘留率高于ESD，但可通過Ⅱ期手術可進行彌補。目前，尚無長時間臨床觀察論證ESD在抑制長遠期復發、延長患者生存期上優于EMR的證據[5]。筆者認為從一次切除、完全切除、殘留率來看，ESD在病灶清除率上的確具有一定的優勢，理論上殘留腫瘤細胞越少，復發的幾率越低，理想切除術自然是切除所有的腫瘤細胞。但應注意的是ESD術中及術后并發、手術操作時間均高于EMR，更長的手術時間不僅要求患者具有更高者耐受，也增加并發發生幾率，而惡性腫瘤以老年患者居多，穿孔等并發嚴重威脅患者生命健康。故，應加大對ESD技術的投入，掌握該技術適應證、禁忌癥與操作方法，發揮該技術優勢。

參考文獻：

[1]黃苗苗.內鏡下粘膜剝離術與切除術在上消化道草癌及癌前病變治療中的比較[D].山東：山東大學，2011:55-57.

[2]黃志剛，鄭穎，張瑾，等.內鏡粘膜下剝離術治療胃腸道早癌及癌前病變11例療效分析[C].國際治療內鏡及消化病學術會議專題報告及論文匯編，2011:147-147.

[3]張志宏.EMR與ESD治療胃食管早癌及癌前病變的臨床觀察[C].山東：山東大學，2011:55-56.

[4]陸新良.早期胃癌的內鏡診治[J].中華臨床醫師雜志(電子版)，2009，2(10):1599-1605.

[5]楊建民.窄帶成像內鏡在消化系統疾病診斷中的應用[J].中華臨床醫師雜志，2011，5(4):948-951.

編輯/哈濤