粘連性腸梗阻的手術防治

摘要：目的深究粘連性腸梗阻的手術適應癥及手術療效，并進行粘連性腸梗阻術后預防。方法對曾在我院進行手術治療的48例粘連性腸梗阻進行回顧性分析，以及隨訪兩年，獲得臨床治療。結果48例患者經手術治療均得以治愈，術后繼發感染7例，對患者全身進行抗生素治療及局部切口換藥等處理而治愈。其中1例術后5個月復發，為不完全性腸梗阻，經保守治療而愈。無死亡以及腸瘺發生。結論合理診斷，謹慎選擇手術療法，腸排列術的合理運用，術后合理使用抗生素等措施可有效提高治愈率、防止粘連。

關鍵詞：粘連性腸梗阻；腸排列術；預防治療

1臨床資料

1.1一般資料選擇2010年6月~2013年12月我院普外科收治的48例粘連性腸梗阻患者，其中闌尾切除術后19例，結直腸手術后12例，婦科手術后6例，單純性腸梗阻11例。

1.2臨床表現癥狀：48例患者自述均有不同程度的腹痛腹脹，嘔吐及無排便排氣的癥狀。腹部X平片立位檢查可見到階梯樣長短不一的液平面；臥位檢查時可見到脹氣腸襻的分布情況，小腸居中央，結腸占據腹部外周。腸壁缺血、壞死時血中無機磷及肌酸激酶升高[1]。

1.3方法48例已發生粘連性腸梗阻的患者均實行手術法進行治療。手術指征如下：48例患者中絕大多數均為術后感染患者，非手術治療效果甚微，有粘連性腸梗阻反復發作的病史。通過患者病史以及腹部體檢評估粘連腸管，發現粘連腸管分開的可能性均較小。腸梗阻未發展至腸絞窄，無所謂的咖啡樣排泄物、血性腹水等腸絞窄的標志。手術時間選擇： 手術治療選擇在腸粘連發生3個月以上， 或在2w內進行。這是由于腸粘連現象開始之后， 2w左右時加重， 3個月內粘連達峰值， 而3個月后，粘連開始逐漸松解，從動態分析來看，腸粘連程度呈鐘形曲線。

1.4手術選擇腸排列術以預防術后再次產生粘連性腸梗阻。腸排列術現可分外排列術和內排列術，其基本原則是：①解除腸粘連，②按腹腔的容積及小腸的生理次序排列腸袢的長度，③從回盲部或 Treitz韌帶開始進行手術，可根據術者情況適當調整。

2結果

48例患者經手術治療均得以治愈，術后繼發感染7例，對患者全身進行抗生素治療及局部切口換藥等處理而治愈。其中1例術后5個月復發，為不完全性腸梗阻，經保守治療而愈。無死亡以及腸瘺發生。其余病例飲食、睡眠、精神及二便情況均正常。

3討論

3.1病因分析粘連性腸梗阻病例大多是獲得性，少數為腹腔內先天性因素所致。迄今為止，臨床資料表明，占據腸梗阻的首位病因仍然是腹部手術后的粘連，此外腹腔化放療也會導致粘性腸梗阻。值得一提的是，瘢痕體質的人腹腔手術后術后腔內的切口和引流口旁都容易形成粘連術而引發粘連性腸梗阻。此外，盆腔手術及下腹部手術也容易導致腸粘連和腸梗阻，這是由于小腸的解剖特點所致：小腸在盆腔內更為游離，而在上腹部小腸是固定的。值得一提的是，腸粘連并不與腸梗阻等同，也就是說，腸粘連的患者并不一定都患有腸梗阻，粘連性腸梗阻的患者腹腔也不一定有彌漫、嚴重的粘連。只有在腸管粘著點偏位形成銳角使腸內容物的無法通過、粘連束帶兩端分別將腸袢固定，或是一組腸袢粘連呈毛線樣， 腸壁形成瘢痕狹窄最終才會形成粘連性腸梗阻[2]。

3.2診斷治療 對就診患者進行正確而合理的診斷對手術的結果尤為重要。粘連性腸梗阻的診斷標準包括：①既往有導致腸粘連的病史，②有機械性腸梗阻的臨床表現，如腹痛嘔吐等，③排除其他可能導致機械性腸梗阻的原因，④明確梗阻的部位，判斷完全性梗阻和腸管絞窄是否存在，⑤制定指導治療方案。筆者認為，使用水溶性造影劑來判斷粘連性腸梗阻可作為早期手術的治療指標。

3.3預防方法任何疾病重點仍然是預防為主。粘連性腸梗阻重在預防，預防措施包括緩解組織缺血缺氧狀態、保護腸管不受機械性牽拉，減輕對腸管的外源性損傷。筆者認為，單純性粘連性腸梗阻在適當情況下可先行非手術療法， 梗阻發作后進行手術療法，病情多可得到緩解。預防方法10年來，人們為了防止粘連性腸梗阻的發生作了很多研究，但至今尚無一種全身應用或局部的制劑和裝置可達到這個要求，粘連所致的患者并未減少而是呈平穩乃至上升趨勢，這無論對患者個人還是對社會都是很大的負擔。從以下幾方面可以有效地預防粘連的發生：①腸排列術的應用：腸排列術是在承認粘連是機體本身的一種抵御外物、愈合創傷機制的基礎上，為防止粘連引起腸梗阻的方法。術中預防：手術操作過程中要嚴格進行預防保護措施，認真落實無菌原則。術者手術操作要求穩而準，快而不狠。手術過程中應徹底清除腹腔內的血液、組織液及其他污染物，盡量減少腹腔內臟器在空氣中暴露，盡量減少和避免線結及其他異物，尤其避免殘留滑石粉，避免結扎大塊軟組織以及縫合過度緊張，減少局部缺血缺氧的可能。③術后預防：術后預防是愈后的關鍵。主要目的是促進腸蠕動、腸功能及早恢復，包括術后傷口護理，積極鼓勵患者早期自主活動，服用一些活血化瘀、行氣的中藥，或應用一些促進腸蠕動的西藥，這對于防止術后早期粘連以及恢復腸道功能起到一定作用。④藥物預防：奧曲肽是目前證實效果較好的一類藥物。奧曲肽是生長抑素的八肽合成類似物，能夠有效抑制T細胞對組織損傷的免疫反應，使局部類胰島素生長因素-1的合成減少，使成纖維細胞合成葡萄糖胺聚糖受到抑制，從而減少膠原的生成，避免膠原纖維沉積從而抑制粘連。因此手術過程中腹內灌注加肌注奧曲肽，腹腔粘連形成可明顯降低。

參考文獻：

[1]吳階平，裘發祖，黃家駟.外科學[M].北京：人民衛生出版社，2000.

[2]朱維銘.腸梗阻的手術治療[J].中國實用外科雜志，2008，2，（9）：692-694.

編輯/孫杰