經骶前間隙脊柱手術入路的影像學研究

摘要：目的評估骶前間隙軸向手術入路的安全性以及重要組織結構的損傷鳳險。方法選取40位成年志愿者進行 MRI掃描，測定重要組織結構的位置及其與骶骨中線的距離。結果骶前間隙的狹窄部為骶3/4水平前后徑，平均為1.1 cm，穿刺點左右兩側髂血管之間的安全距離平均為5.9 cm。結論國人該手術入路存在一定的安全區域，在此區域內操作不會損傷直腸、髂血管。

關鍵詞：骶前；核磁共振；微創；腰骶椎

中圖分類號：R 445.2文獻標志碼：A

椎間融合技術被廣泛應用于腰椎滑脫、脊柱側彎、不穩等脊柱疾病，傳統的手術方法包括后外側橫突間融合以及前路、后路椎間融合等，其手術創傷大、出血多，對于椎旁肌、韌帶軟組織以及椎板等骨性結構破壞大，術后康復時間長。2000年Andrew Cragg等報告了經骶前間隙的微創手術入路，從尾骨旁做約2 cm切口，在透視輔助下置入工作套管，沿骶骨前方間隙抵達骶1/2間隙水平，避免了對椎管內結構的擾動，同時不損傷肌肉、韌帶、血管、纖維環。[1-3]。本研究通過MRI影像學測定評估該入路對重要解剖結構的損傷風險、確定操作的安全區域。

1資料與方法

1.1一般資料 選取15位男性成年志愿者，身高165~175 cm，年齡20~30歲；15位女性成年志愿者，身高160~170 cm，年齡20~30歲。排除腰骶部及腹部手術史。

1.2方法 使用德國通用公司生產的1.5 T核磁共振儀及配套影像圖文報告系統，同一技師掃描。所有志愿者體位均采取手術體位（俯臥位、下腹部懸空）。

1.2.1行T2加權矢狀位掃描，取正中矢狀位，測量不同骶骨、尾骨與直腸系膜之間的距離。

1.2.2行T2加權橫斷面掃描，取穿刺點水平（即骶1/2水平），測量兩側髂內動脈、髂內靜脈與骶骨中線的距離，最靠近中線的兩側髂內血管之間的距離即為該入路在冠狀位上的安全區域。

1.2.3于各矢狀位、橫斷面圖像評估測量骶前靜脈叢的位置、直徑及其與骶骨中線的距離。

1.3數據統計 所有數據均采用SPSS17.0數據軟件進行統計分析，采用配對t檢驗。

2結果

2.1骶前間隙最狹窄的位置為骶3/4水平（圖1），男性平均為1.1 cm，女性平均為1.0 cm。

圖1 骶前間隙

2.2 S1/2水平兩側髂內靜、髂內動脈與中線的距離均值，見表1。所測得冠狀位的安全操作空間男性均值為5.9 cm，女性均值為5.4 cm，兩者具有統計學差異（P<0.05）。

2.3骶前靜脈叢包括骶正中靜脈，見圖2；骶橫靜脈，見圖3等，變異大，直徑、位置均不恒定，直徑從0.1~0.5 cm，距離骶骨中線距離均未>0.5 cm。

圖2 圖3

3討論

經骶前間隙的微創脊柱手術入路，改變了腰椎融合手術創傷大、出血多、恢復慢的\"傳統\"，具有良好的應用前景[4]，骶骨和直腸之間存在直腸系膜，主要由脂肪組織構成，臟層筋膜覆蓋直腸系膜的后方，壁層筋膜覆蓋骶骨和尾骨，臟層筋膜與壁層筋膜之間的區域被稱為骶前間隙，主要有疏松結締組織構成[5]。骶前間隙除涉及骶骨/直腸外，還有許多重要的解剖結構，主要包括髂內動脈、髂內靜脈，以及由骶中靜脈、骶橫靜脈等等組成的骶前靜脈叢。

在骶1/2水平進行椎體、椎間盤操作時，當工作通道位于冠狀位的中線，兩側有足夠的安全距離可以避免對髂內動靜脈的擾動，在本研究中這個安全距離男性均值為5.9 cm/女性均值為5.4 cm。同時為避免損傷骶神經根，工作通道不應超過兩側骶孔，否則可能導致逆向射精等并發癥。骶前間隙矢狀位的最狹窄部平均值為1.1 cm，目前尚未有損傷直腸的報道，直腸后方為較厚的直腸系膜和大量疏松結締組織，活動度良好，在置入套管建立工作通道時注意輕柔操作和鈍性擴張即可。骶前靜脈叢個體差異大，需在術前評估損傷風險、可能的損傷后出血量，做好止血措施。

4結論

骶前間隙具有一定的安全操作空間，術前通過MRI掃描進行測量、術中準備好止血措施，該手術入路是安全的。

參考文獻：

[1]Cragg A，Carl A，Casteneda F，et al.New Percutaneous access method for minimally invasive anterior lumbosacral surgery[J].J Spinal Disord Tech，2004，17(1):21-28.

[2]Marotta N，Cosar M，Pimenta L，et al..A novel minimally invasive presacral approach and instrumentation technique for anterior L5-S1 intervertebral discetomy and fusion:technical description and case presentations[J].Neurosurg Focus，2006，20(1);E9.

[3]Ledet EH，Carl AL，Cragg A.Novel lumbosacral axial fixation techneques[J].Expert Rev Med Devices，2006，3(3):327-334.

[4]Kaiser AM， Ortega AE. Anorectal anatomy[J].Surg Clin North Am.2002;82:1125-1138.

[5]婁偉剛，武垚森，盛孫仁.骶前間隙的相關影像解剖學測量[J].浙江創傷外科，2009，（1）.

編輯/張燕