老年梗阻性大腸癌的診治體會

摘要：目的 分析老年梗阻性大腸癌的臨床特點(diǎn)和診斷及外科治療。方法 回顧性總結(jié)我院2009～2013年121例老年梗阻性大腸癌的臨床資料。結(jié)果 患者均經(jīng)手術(shù)治療，一期切除吻合82例，短路手術(shù)9例，單純造瘺術(shù)5例。死亡率3.3%。結(jié)論 提高對老年梗阻性大腸癌臨床特點(diǎn)的認(rèn)識，正確地選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和合理的手術(shù)方式能獲得良好的預(yù)后，早期診治大腸癌以減少腸梗阻發(fā)病率。

關(guān)鍵詞：大腸癌；腸梗阻；老年；診斷；治療

大腸癌的早期診斷比較困難，容易漏診，當(dāng)出現(xiàn)梗阻癥狀時(shí)已屬晚期，需要手術(shù)治療的患者在術(shù)前的診斷率低。而對于老年人出現(xiàn)不全性或完全性梗阻時(shí)又易忽視大腸癌的存在。現(xiàn)將我院自2009～2013年收治的121例梗阻性大腸癌患者做一簡要分析，以提高對梗阻性大腸癌的認(rèn)識。

1臨床資料

我院自2009～2013年間共收治老年腸梗阻患者208例，其中有121例伴有完全或不全性的腸梗阻。男性73例，女性48例。發(fā)病年齡55～92歲，全部大腸癌患者發(fā)病年齡中位數(shù)為69.8歲。梗阻病程2～8d。發(fā)生梗阻的部位：升結(jié)腸44例，結(jié)腸肝曲3例，回盲部8例，橫結(jié)腸11例，結(jié)腸脾曲4例，降結(jié)腸16例，乙狀結(jié)腸29例，直腸6例。

2結(jié)果

本組病例均經(jīng)手術(shù)治療。其中行根治性手術(shù)48例(39.7％)；短路手術(shù)9例(7.4%)；單純造瘺術(shù)8例(6.6%)；單純腫瘤切除51例（42.1%）；Hartmann手術(shù)3例(2.5%)；剖腹探查取活檢2例（1.7%）。Duke's分期：B級98例，C級23例。本組死亡4例，死亡率3.3%。

3討論

3.1發(fā)病率 本組資料約占我院同期老年腸梗阻患者的58.2%。隨著社會老齡人口比例增加以及環(huán)境的污染，為腫瘤的發(fā)生發(fā)展提供了高峰期。20世紀(jì)50～70年代國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告大腸癌的發(fā)病年齡中位數(shù)在45歲左右［1］。在急性腸梗阻中， 因結(jié)腸癌引起的梗阻占8%～21%［2］。老年人的梗阻是一個(gè)慢性進(jìn)行性加重的過程，初期由于癥狀輕微，造成患者的病程更加隱匿，特別是當(dāng)老年人出現(xiàn)慢性營養(yǎng)不良、貧血、經(jīng)常性腹瀉、大便習(xí)慣的改變或不明原因的腹脹、腹痛等癥狀時(shí)造成的誤診為數(shù)不少。

3.2梗阻發(fā)生的部位梗阻發(fā)生的部位以左半結(jié)腸最多，是由于乙狀結(jié)腸腸內(nèi)容物干燥，腸腔相對狹小，通過腫瘤引起的狹窄腸段困難，更容易較早地發(fā)生梗阻。但從本組資料分析，大腸癌發(fā)生梗阻以右半結(jié)腸較多，占45.5%。分析原因?yàn)槲以河野虢Y(jié)腸腫瘤多為腫塊型，隨著病程延長，腫塊向腸腔內(nèi)生長，造成腸腔阻塞，引起梗阻。

3.3大腸癌梗阻的特點(diǎn) 腹痛、嘔吐、腹脹、便秘和停止排氣排便是腸梗阻的典型癥狀，大腸癌亦是如此，但其又有本身的特殊性：①嘔吐不明顯：因系低位梗阻，早期無明顯嘔吐癥狀，只有到后期才會發(fā)生嘔吐。②腹痛不明顯：是由于老年人機(jī)體反應(yīng)力低，對疼痛的敏感性差。③腹脹明顯：這是許多老年人都具有的癥狀。④完全停止排氣排便較少：往往在此之前有反復(fù)的腹?jié)q、腹瀉、血便、膿血便的表現(xiàn)。⑤X線表現(xiàn)不典型：多表現(xiàn)為腸脹氣，腸管擴(kuò)張。從本組病例看，約75%上的患者都曾有腹脹腹痛的病史，有些伴有程度不同的便秘、便血。

3.4誤診漏診原因分析 梗阻性大腸癌的誤診漏診率較高，其中的原因是多方面的：①大腸癌常見的癥狀為便秘、大便習(xí)慣改變、腹痛、腹瀉、貧血等，這些癥狀與炎性腸病、肛門周圍病變產(chǎn)生的癥狀易混淆，早期腸梗阻的癥狀表現(xiàn)亦不典型，往往延誤診斷。②老年患者常因消化功能紊亂，造成腹痛、腹脹、便秘，平時(shí)未予以重視，造成就醫(yī)晚。③當(dāng)與某些其他腹部疾病的癥狀同時(shí)存在時(shí)，只注意了其他腹部疾病的診治而忽視了大腸癌的存在。④很多老年人害怕腸鏡檢查而延誤了診斷。⑤醫(yī)務(wù)人員的原因：沒有詳細(xì)地詢問病史及進(jìn)行必要的檢查，對老年人出現(xiàn)梗阻的前驅(qū)癥狀未給予足夠的重視而延誤了病情。

3.5 手術(shù)方式的合理選擇 手術(shù)的目的是能完全解除梗阻引起的生理紊亂，又要求對大腸癌腫進(jìn)行根治性切除。我們主張?jiān)谧裱踩⒑唵巍⒂行У亟獬Ｗ璧闹笇?dǎo)思想下盡量切除腫瘤，盡量達(dá)到根治的目的以最大限度的延長患者的生命及提高患者的生活質(zhì)量。術(shù)后患者的死亡往往是由于老年人本身合并的內(nèi)科疾病以及術(shù)中的污染和由它所造成的術(shù)后腹膜炎。我們體會：①術(shù)中的無菌操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。術(shù)中要徹底行腸減壓術(shù)， 從空腸向遠(yuǎn)側(cè)推擠腸內(nèi)容物， 盡量減壓干凈， 以防止術(shù)后腸蠕動恢復(fù)慢，致水分吸收形成干糞塊，影響吻合口愈合。②對于近遠(yuǎn)端的腸管新鮮有活力，腸管色澤正常，靜脈無淤血，動脈最好有活力，切緣有出血的腸管盡量行一期吻合。吻合腸段在保證血供良好的前提下充分游離，保證吻合口不存在張力。保證遠(yuǎn)端通暢，術(shù)后必須擴(kuò)肛，使肛門括約肌完全松馳，確保 \"下要通\"的條件。③術(shù)后有效抗生素的應(yīng)用。④術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)支持，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。⑤術(shù)后積極治療合并的內(nèi)科疾病。

近年來老年人梗阻性大腸癌發(fā)病率升高，預(yù)后不理想，大腸癌發(fā)病年齡中位數(shù)后移，應(yīng)該引起我們的重視。對于合并休克和體質(zhì)很差的患者，手術(shù)要力求簡單，我們采用一期切除腫瘤和(或)造瘺術(shù)。對于不能切除的腫瘤，采用短路手術(shù)，盡量減少單純造瘺術(shù)的使用。合理術(shù)式的采用，能提高手術(shù)的成功率，減少手術(shù)死亡率。對于老年人出現(xiàn)的腸梗阻的前驅(qū)癥狀要特別警惕大腸癌的存在。我們認(rèn)為應(yīng)擴(kuò)大大便潛血及肛門指診的檢查。如果大便潛血及肛門指診陽性或雖然陰性但臨床癥狀無法解釋者，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行鋇灌腸或窺鏡的檢查。

參考文獻(xiàn)：

［1］莫善兢，王吉民.大腸癌的流行病、病因?qū)W[J].中華腫瘤雜志'2010'1:95.

［2］曹廣濤.結(jié)腸癌并急性腸梗阻的治療（附119例報(bào)告）[J].河南腫瘤學(xué)雜志'2010'16:124.

編輯/許言