老年患者腹腔鏡膽囊切除術255例臨床分析

（貴州省貴陽市解放軍44醫院肝膽外科，貴州貴陽550009）

摘要：目的 評價腹腔鏡膽囊切除術治療老年膽石癥患者的療效及安全性。方法 回顧我院2012年~2013年255例老年膽石癥患者腹腔鏡膽囊切除手術治療情況，術前認真檢查評估其重要臟器功能，積極處理并存疾病，術后觀察恢復情況，同時處理并存疾病，預防術后并發癥。結果 255例患者均順利完成手術，手術平均時間32.7min，患者術后平均住院時間6.2d。結論 腹腔鏡膽囊切除術治療老年膽石癥患者療效確切、安全可靠。

關鍵詞：老年患者；膽石癥；腹腔鏡膽囊切除術

隨著社會的進步，人民生活水平的不斷提高，人口老齡化的現象也日益明顯，而在老年人群中，膽石癥的發病率也在逐年增加，在這一群人中，又有相當一部分人合并心血管等方面的疾病，我院自2012年2月~2013年8月共進行腹腔鏡膽囊切除術659例，其中老年膽石癥患者（年齡>60歲）255例，占38.69%，作者回顧行總結患者術前、術后的病情及治療情況，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組255例中，男性89例，女性166例，男：女=1:1.87，年齡60~88歲，平均67.46歲，病程1w~20年，平均3.46年，全組病例均有不同程度上腹或右上腹疼痛，78.52%伴肩背部放射痛，均無黃疸病史，術前經B超明確診斷，其中，膽囊結石伴慢性膽囊炎182例，占71.37%，伴膽囊萎縮25例，占9.80%，伴急性膽囊炎48例，占18.82%。

1.2并存病合并冠心病63例，占24.71%，既往無心血管疾病但心電圖有異常改變（竇速、竇緩、房室傳導阻滯、ST段下降或延長、房性或室性早搏等）59例。占23.14%，高血壓病24例，占9.41%，慢支炎、肺心病16例，占6.27%，糖尿病23例，占9.02%，同時合并兩種或兩種以上疾病17例，占6.67%。

1.3結果本組255例均治愈，其中腹腔鏡227例，中轉開腹28例，均無膽漏、膽管損傷、出血及臨近臟器損傷，術后當天予小劑量鎮痛185例，術后第2d多數患者下床活動，進流質飲食，術后住院4~13d，平均6.2d。

2討論

2.1老年膽石癥患者的特點老年膽石癥患者具有病程較長，反復發作，合并疾病多等特點[1]，許多患者很早經B超檢查確診，但由于顧慮多，對手術存在懼怕心理，未能及時手術治療；老年患者各個臟器儲備能力及免疫功能下降，尤其是合并癥多，更增加了手術風險，傳統手術創傷大、出血多、疼痛明顯、術后恢復慢，這的確讓老年患者望而卻步；而腹腔鏡手術有著創傷小、出血少、痛苦輕、術后恢復快等特點，老年患者更能接受該手術，現在腹腔鏡手術也越來越受到患者青睞。

2.2圍手術處理老年患者各個臟器儲備能力均有不同程度的下降，對于麻醉及手術耐受差，術中及術后存在較大風險，尤其合并心血管疾病患者[2]，我們的體會是對于冠心病患者（6個月內無心肌梗塞）及心電圖存在低電壓、軸心偏向、QRS低平，PR間期延長，QT間期延長，右束支傳導阻滯，房性早搏等，均常規予活血化瘀及營養心肌治療（常用藥物有復方丹參片及注射液；鹽酸川穹嗪注射液；二磷酸果糖注射液；心肌激化液；鉀鎂合劑等）治療5~7d，合并高血壓患者均運用鈣通道阻滯劑或合并血管緊張素轉化酶抑制劑，正規治療1w以上，術前血壓控制在120~150/70~90mmHg。

2.3二氧化碳氣腹對呼吸循環系統的影響： 《黃志強膽道外科學》中關于腹腔鏡膽囊手術中氣腹壓應維持在12~15mmHg，而對于老年患者，我們治療體會是：氣腹壓不宜過高，一般最好不超過11mmHg，并盡量減少腹腔內干擾，縮短手術時間，如果手術時間過長，CO2經腹膜吸收后可引起高碳酸血癥，而酸血癥可抑制重要臟器功能，高氣腹壓可引起膈肌上抬，潮氣量減低，同時靜脈回流系統受壓，心輸出量減少[3]。故而，合適的CO2氣腹及嚴密的術中監護對手術實施至關重要。

2.4麻醉方式的選擇腹腔鏡膽囊切除一般采用全麻和硬膜外麻醉二種麻醉方式，我們治療體會是，盡量采用硬膜外麻醉：①可減少術后呼吸道并發癥的發生；②術后可獲得較長的鎮痛期[4]，再次該麻醉方式減少患者費用。而對于較肥胖，合并癥多，膽囊炎癥較重患者可考慮全麻，本組首選硬膜外麻醉213例，其中因麻醉效果不佳改為全麻19例，首選全麻42例，均順利完成手術，臨床觀察發現，全麻患者術后均有不同程度的呼吸道并發癥。

2.5中轉開腹由于老年膽石癥患者多數病程較長，膽囊周圍炎癥粘連及膽囊萎縮多數較重，本組中膽囊萎縮，calot三角不清中轉開腹28例，占10.98，故而，對于發病時間較長，癥狀較重，膽囊萎縮患者應做好中轉開腹準備。

2.6術中注意事項①盡量避免高氣腹壓；②術中盡量減少干擾，縮短手術時間，腹腔鏡手術比傳統手術平均節約1~2h；③術中注意供氧，手術結束，盡量排盡腹腔CO2氣體，減少CO2的吸收；④術中嚴密監護，必要是進行血氣及中心靜脈壓的監測；⑤術前有合并疾病的，術后繼續予治療與嚴密觀察。

總之，我們認為，盡管老年患者尤其是合并有心血管疾病患者腹腔鏡手術風險較大，但只要我們做好圍手術期及術中后處理，具備熟練的腹腔鏡膽囊切除術技術，必要是中轉開腹，腹腔鏡膽囊切除術仍是老年膽石癥患者的首選術式。

參考文獻：

[1]朱建敬，蔣國禎.262例老年人腹腔鏡膽囊切除術的臨床分析[J]. 肝膽外科雜志，2006，01:45-46.

[2]張會鍵，陶凱雄.老年人腹腔鏡膽囊切除的臨床評價與風險防范[J]. 腹腔鏡外科雜志， 2004，01:27-29.

[3]高玉英，杭燕南，王珊娟，等.腹腔鏡膽囊切除術對呼吸和循環功能的影響[J]. 中華麻醉學雜志，1995，12:548.

[4]吳靜波，蔡杰衡，吳志鎮.全麻復合硬膜外阻滯行腹腔鏡膽囊切除術對老年患者應激反應的影響[J].臨床醫學工程， 2013，10:1228-1230.

[5]徐新，馬濤，陶春蓮.老年人腹腔鏡膽囊切除119例治療體會[J]. 廣東醫學，2004，08:936-937.

[6]史有龍，陶東升.老年人膽道疾病手術126例治療分析[J].中國煤炭工業醫學雜志，2009，07:1102-1103.

[7]Miettinen P，Pasanen P，Salonen A，et al.The outcome of olderly patients after operation for acute abdomen[J].Annales Chirurgiae et Gynaecologiae Fenniae，1996.

[8]Mansour，A，Watson，W，Shayani，V，Pickleman，J.Abdominal operations in patients with cirrhosis: still a major surgical challenge[J].Journal of Surgery ，1997.

[9] Glaser F，Sannwald GA，Buhr H J.General stress response to conventional and laparoscope cholecystectony[J].Annals of Surgery，1995編輯/哈濤