兩性霉素B與氟康唑滴眼液聯(lián)合應(yīng)用治療真菌性角膜炎效果觀察

摘要：兩性霉素B與氟康唑滴眼液聯(lián)合應(yīng)用治療真菌性角膜炎效果觀察摘要：兩性霉素B與氟康唑滴眼液聯(lián)合應(yīng)用治療真菌性角膜炎是臨床上目前臨床上常用的治療方法。

關(guān)鍵詞：兩性霉素B；氟康唑；真菌性角膜炎

真菌性角膜潰瘍是一種嚴(yán)重的致盲性眼病，常發(fā)生于植物性角膜外傷后，隨著皮質(zhì)類固醇、抗生素的濫用，其患病率逐年上升，但治療相對(duì)棘手。由于大多數(shù)抗真菌藥物毒性較大，眼組織穿透力小，難以奏效，病因共分為四類。常見致病真菌，為鐮刀菌和曲霉菌。其他念珠菌屬、青霉菌屬和酵母菌等。

1臨床表現(xiàn)

起病緩慢，亞急性經(jīng)過(guò)，刺激癥狀較輕，伴視力障礙。角膜浸潤(rùn)灶呈白色或灰色，致密，表面欠光澤，呈牙膏樣或苔垢樣外觀，潰瘍周圍有膠原溶解形成的淺溝，或抗原抗體反應(yīng)形成的免疫環(huán)。有時(shí)在角膜病灶旁可見偽足或衛(wèi)星樣浸潤(rùn)灶，病灶后可有斑塊狀纖維膿性沉著物。前房積膿，呈灰白色，黏稠或呈糊狀。真菌穿透性強(qiáng)，進(jìn)入前房或角膜穿破時(shí)易引起真菌性眼內(nèi)炎。

2檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查找到真菌和菌絲可以確診。常用方法有角膜刮片Gram和Giemsa染色、10%～20%氫氧化鉀濕片刮片及培養(yǎng)均為陰性，而臨床又高度懷疑者，可考慮作角膜組織活檢[1]。此外，免疫熒光染色、電子顯微鏡檢查和PCR技術(shù)也用于真菌角膜炎的診斷。

3診斷

根據(jù)角膜植物損傷史，結(jié)合角膜病灶的特征，可作出初步診斷。

4治療編輯

美國(guó)藥典認(rèn)可的惟一眼用抗真菌滴眼劑，眾多專家一致推薦的一線眼部抗真菌藥物；殺滅眼部念珠菌、曲霉菌、鐮刀菌的首選治療藥物。兩性霉素B是從鏈絲菌培養(yǎng)液中分離得到的多烯類抗真菌藥物。多烯類是目前抗真菌（絲狀菌、酵母菌）活性最高的藥物。多烯類藥物與真菌細(xì)胞膜中的麥角固醇結(jié)合，使細(xì)胞膜通透性和電解質(zhì)平衡改變，導(dǎo)致真菌停止生長(zhǎng)。由于哺乳動(dòng)物細(xì)胞的細(xì)胞膜含固醇，故全身應(yīng)用時(shí)可導(dǎo)致溶血和腎臟等器官的毒性反應(yīng)。兩性霉素B在臨床上應(yīng)用已久，靜脈注射后血中的兩性霉素約>90%與血漿蛋白結(jié)合，因此不能透過(guò)血-房水屏障，且全身應(yīng)用毒副作用大。眼用制劑在角膜內(nèi)穿透性差，對(duì)深部角膜感染合并前房積膿者效果不佳。Kaushik首次報(bào)道兩性霉素B 7.5～10micro；g前房?jī)?nèi)注射治療嚴(yán)重黃曲霉菌性角膜炎合并前房積膿，1～3次注射后感染治愈，且未見角膜及晶狀體毒性反應(yīng)[2]。

兩性霉素B滴眼在感染嚴(yán)重時(shí)，1次/h，晚上用兩性霉素B眼膏。臨床常用0.1%溶液滴眼，1次/1～2 h，2%眼膏夜間應(yīng)用也能取得較好效果。

兩性霉素B(Amphotericin B)：是從鏈絲菌培養(yǎng)液中分離得到的多烯類抗真菌藥物。多烯類是目前抗真菌(絲狀菌、酵母菌)活性最高的藥物。多烯類藥物與真菌細(xì)胞膜中的麥角固醇結(jié)合，使細(xì)胞膜通透性和電解質(zhì)平衡改變，導(dǎo)致真菌停止生長(zhǎng)。由于哺乳動(dòng)物細(xì)胞(如紅細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞等)的細(xì)胞膜含固醇，故全身應(yīng)用時(shí)可導(dǎo)致溶血和腎臟等器官的毒性反應(yīng)。

兩性霉素B在臨床上應(yīng)用已久，近年來(lái)我們采用氟康唑聯(lián)合兩性霉素B滴眼液治療真菌性角膜潰瘍27例(27只眼)，取得較好效果，報(bào)告如下。

5資料與方法

5.1一般資料 所有病例均是我院2002年6月~2007年10月門診患者，27例(27只眼)患者均經(jīng)角膜刮片，熒光顯微鏡下檢查或真菌培養(yǎng)確診為真菌感染，病程5~30 d。其中男l(wèi)7例，女10例，年齡15～69歲，均為單眼患病。其中植物性外傷l6例，非植物性外傷11例。發(fā)病后5～20 d就診。就診時(shí)多具有干苔樣潰瘍、衛(wèi)星灶、免疫環(huán)、分界溝等臨床表現(xiàn)，重癥者可有后彈力層皺褶、內(nèi)皮斑、前房積膿等。潰瘍?cè)钪睆?～6咖，伴前房積膿者14例，積膿最少1 mm，最多不超過(guò)3 mm。

治療方法人院后立即用復(fù)方托比卡胺滴眼液散瞳，用0．5％ 氟康唑滴眼液和兩性霉素B滴眼液滴眼，滴眼1次/1～2 h。對(duì)于中、重度患者先將潰瘍表面干燥、易碎的壞死組織盡可能地搔刮清除，再用2％碘酊燒灼潰瘍面。對(duì)于前房積膿者同時(shí)口服斯皮仁諾200 mg，1次/d，0．2％氟康唑100 mL靜脈點(diǎn)滴，1次/d。

5.2療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：角膜潰瘍完全修復(fù)，遺留角膜云翳、斑翳或白斑，熒光素染色，前房積膿消失；好轉(zhuǎn)：潰瘍部分愈合，熒光素輕度著色，前房積膿消失或減少；無(wú)效：角膜潰瘍面積不縮小甚至擴(kuò)大，潰瘍波及全角膜，前房積膿不減少甚至增加。

6結(jié)果

27例患者中，治愈24例，好轉(zhuǎn)2例，無(wú)效1例，治愈率88．9％ ，總有效率96．3％ ，療程19～60 d，療程的長(zhǎng)短與潰瘍的大小、前房積膿的多少有關(guān)。其中1例就診時(shí)間晚，潰瘍面大，前房大量積膿，晶狀體混濁，球內(nèi)炎癥未能控制，潰瘍面不愈合，眼球穿孔后行球內(nèi)容物剜出術(shù)討 論真菌性角膜潰瘍好發(fā)于農(nóng)村地區(qū)，主要致病菌是鐮刀菌、曲霉菌、念珠菌等。其病程長(zhǎng)，有效藥物少，治療非常棘手，如得不到有效控制，常導(dǎo)致角膜穿孔甚至摘除眼球。

氟康唑是一種新型三唑類廣譜抗真菌藥物，它可以通過(guò)血 眼屏障，易穿透角膜，對(duì)真菌有明顯的抑制作用。其作用機(jī)理為氮原子與細(xì)胞色素P-450內(nèi)正鐵血紅素的鐵原子結(jié)合，抑制細(xì)胞色素的激活和酶的功能，致使細(xì)胞膜內(nèi)羥固醇堆積和麥角固醇的合成產(chǎn)生障礙，從而損害真菌胞膜的功能和結(jié)構(gòu)，起到抗真菌作用。度低，眼內(nèi)通透性差，難以透過(guò)血一眼屏障，故對(duì)深部真菌感染效果較差。對(duì)曲霉菌則療效欠佳 J，而曲霉菌又是菌性角膜潰瘍最常見的致病菌株。斯皮仁諾不僅對(duì)鐮刀菌與念珠菌有效，對(duì)曲霉菌亦有很強(qiáng)作用[3]。所以對(duì)于中、重度患者我們采用這三種藥物聯(lián)合治療真菌性角膜潰瘍，取長(zhǎng)補(bǔ)短，取得了很好的效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳祖基．三唑類抗菌藥及其在眼科的應(yīng)用[J]．國(guó)外醫(yī)學(xué)·眼科學(xué)分冊(cè)，1994，18:257．

[2]張致平．抗真菌藥物研究進(jìn)展[J]．中國(guó)新藥雜志，2004，13:106．

[3]劉宏，余再軍，劉明，等.表面活性劑對(duì)兩性霉素B溶解行為的影響[J].中國(guó)藥房，2010，(05).

編輯/肖慧