肛周皮瓣\\肛門內(nèi)括約肌修補(bǔ)術(shù)治療先天性肛管上皮缺損\\直腸粘膜部分脫垂及肛門內(nèi)括約肌部分缺損1例報(bào)告

摘要：目的研究先天性肛管上皮缺損、直腸粘膜部分脫垂及肛門內(nèi)括約肌部分缺損的治療。方法應(yīng)用肛周皮瓣、肛門內(nèi)括約肌修補(bǔ)術(shù)治療先天性肛管上皮缺損、直腸粘膜部分脫垂及肛門內(nèi)括約肌部分缺損。結(jié)果通過術(shù)后常規(guī)換藥等治療切口痊愈，自訴可以排便可控制稀便，行8-通道肛門內(nèi)壓力測定提示肛管靜息壓在正常范圍之內(nèi)，肛門直腸腔內(nèi)超聲檢查提示肛門內(nèi)括約肌完整。結(jié)論應(yīng)用肛周皮瓣、肛門內(nèi)括約肌修補(bǔ)術(shù)治療先天性肛管上皮缺損、直腸粘膜部分脫垂及肛門內(nèi)括約肌部分缺損，治療效果滿意。

關(guān)鍵詞：先天肛管畸形；皮瓣；肛門內(nèi)括約肌

我院治療應(yīng)用肛周皮瓣、肛門內(nèi)括約肌修補(bǔ)術(shù)治療先天性肛管上皮缺損、直腸粘膜部分脫垂及肛門內(nèi)括約肌部分缺損患者1例，效果滿意，報(bào)告如下：

1臨床資料

患者，男，17歲，因\"不能控制稀便17年\"于2011 年6月5日入院?；颊咭蛳忍旄亻T肛管畸形不能控制稀便，且隨年齡增長病情逐漸加重就診[1]。查體：體溫：36.7℃，脈搏86次/min，呼吸：18次/min，血壓：110/70mmHg，營養(yǎng)中等，心肺及腹部未見異常。?？撇轶w：（截石位）肛周10時(shí)位至2時(shí)位皮膚缺損，面積約1.5cm×1.5cm，由直腸粘膜覆蓋，可見部分直腸粘膜自肛門內(nèi)脫出，直腸指診檢查，肛門松弛，肛管內(nèi)10時(shí)位至2時(shí)位皮膚缺失，由直腸粘膜組織代替，12時(shí)位可觸及肛門內(nèi)括約肌自呈條狀缺失[2]。肛鏡檢查提示：肛管皮膚缺損處由直腸粘膜代替，肛管內(nèi)10時(shí)位至2時(shí)位齒狀線結(jié)構(gòu)缺失（圖1）。特殊檢查：8-通道肛門內(nèi)壓力測定提示：肛管靜息壓下降，肛門直腸腔內(nèi)超生提示：12時(shí)位肛門內(nèi)括約肌缺失，缺失范圍約1.5cm×1cm。行手術(shù)治療，步驟：骶麻，取截石位，消毒，鋪巾，擴(kuò)肛。向肛門周圍擬切除粘膜組織下層注射1:20萬單位腎上腺素，減少術(shù)中出血量，愛麗絲鉗鉗夾擬切除直腸粘膜組織，自外向肛門內(nèi)用電刀分離，深度達(dá)粘膜下層，在肛門內(nèi)沿缺損括約肌邊緣分離，約至齒狀線深度，切除之。修剪創(chuàng)面，應(yīng)用電刀電凝功能判斷兩側(cè)內(nèi)括約肌斷端，注意盡量保護(hù)肌肉組織。定位后，應(yīng)用3-0抗菌可吸收縫合線間斷縫合兩側(cè)肛門內(nèi)括約肌斷端，重建括約肌完整性。選擇肛緣外兩側(cè)正常皮膚部位分別游離約3cm×2cm長方形帶蒂全層皮瓣，將皮瓣向肛管創(chuàng)面推進(jìn)，皮瓣覆蓋創(chuàng)面，內(nèi)緣與游離的粘膜緣對合后縫合，修補(bǔ)缺損部分齒狀線結(jié)構(gòu)及肛管皮膚?？紤]雙側(cè)皮瓣張力較大，在皮瓣外部作一弧形切口減張（圖2）。應(yīng)用凡士林紗布卷肛管置入肛門內(nèi)壓迫止血，術(shù)畢。

術(shù)后給予常規(guī)換藥1次/d，禁食3d，續(xù)給予無渣飲食控制排便1w，抗生素消炎治療5d（三代頭孢+甲硝唑），復(fù)查血常規(guī)正常后，停用消炎藥物。術(shù)后第8d拆除縫合線，縫合切口1期愈合，減張口未完全愈合，患者因經(jīng)濟(jì)原因要求出院，回當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)換藥治療。3個(gè)月后隨訪復(fù)查，切口痊愈（圖3），自訴可以排便可控制稀便，行8-通道肛門內(nèi)壓力測定提示肛管靜息壓在正常范圍之內(nèi)，肛門直腸腔內(nèi)超聲檢查提示肛門內(nèi)括約肌完整。

2討論

關(guān)于皮瓣修補(bǔ)會(huì)陰部位缺失多為直腸癌（Miles）術(shù)后[1]及先天肛門閉鎖手術(shù)[2]，該類肛管上皮及肛門周圍括約肌缺損病例及修復(fù)手術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道較少，無成熟經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，現(xiàn)由此病例進(jìn)行總結(jié)如下：手術(shù)充分準(zhǔn)備，除行常規(guī)化驗(yàn)檢查外，還應(yīng)行肛門壓力測定對肛門功能評(píng)估，應(yīng)用肛門直腸腔內(nèi)超聲對肛門內(nèi)括約肌缺損范圍判斷等，完整保留資料與術(shù)后情況進(jìn)行對比；術(shù)前行腸道準(zhǔn)備，建議應(yīng)用順行性腸道清理方法，效果確切；術(shù)中精細(xì)操作，準(zhǔn)確判斷肛門內(nèi)括約肌斷端，確切修補(bǔ)，保持血運(yùn)良好；術(shù)后抗感染應(yīng)用廣譜抗生素，同時(shí)控制排便，以減縫合切口感染的發(fā)生機(jī)率；皮瓣設(shè)計(jì)極為重要，既要恢復(fù)肛管皮膚的完整性，還要保證皮瓣的存活，在分離皮瓣時(shí)保持皮瓣由足夠的長度，較小的張力及良好的血運(yùn)。

參考文獻(xiàn):

[1]Tan BK， Terence G，Wong CH，et al.Lower gluteal muscle flap and buttock fascio-cutaneous rotation flap for reconstruction of perineal defects after abdomino-perineal resections[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2012，65(12):1678-1683.

[2]Sato H，F(xiàn)uruta S，Kawase H，et al.The long-term prognosis of two-flap anoplasty for mucosal prolapse following anorectoplasty for anal atresia[J]. Pediatr Surg Int，2012，28(8):841-846.

編輯/申磊