后腹腔鏡手術治療腎囊腫的體會

摘要：目的 探討后腹腔鏡手術治療腎囊腫的臨床療效。方法 回顧性分析筆者所在醫院收治的30例腎囊腫患者的臨床資料。結果 29例腎囊腫患者，一次手術成功。有效率97%。結論 后腹腔鏡施行腎囊腫去頂減壓術創傷小，臨床療效確定，安全，值得推廣。

關鍵詞：后腹腔鏡；腎囊腫去頂術

腎囊腫疾病是一種常見病。囊腫較小或無癥狀者一般不予治療，臨床隨訪觀察即可；囊腫較大在4cm以上者或有腰脹痛癥狀者則需要外科治療[1]。傳統手術方式為開放腎囊腫去頂術，隨著微創腹腔鏡技術的普及推廣，后腹腔鏡下行腎囊腫去頂術已經成為此類疾病治療的首選。.我院自2009年1月~2014年1月，對30例腎囊腫患者施行后腹腔鏡腎囊腫去頂術，療效滿意，術后隨訪無尿漏及囊腫復發。

1資料與方法

1.1一般資料本組30例患者，均為單側腎臟病變。年齡38~62歲，腎囊腫單發者19例，多發為11例，有22例有腰脹痛不適癥狀，8例為無癥狀體檢時發現，囊腫直徑為4cm~7.6cm;其中腎上極13例，下極17例，術前均經B超及CT增強檢查確診，并證實與腎集合系統不相通。3例患者有腎功能輕度異常改變。

1.2方法

1.2.1術前常規普通灌腸，留置導尿，采用健側臥位，腰部墊枕，升高腰橋。取腹膜后途徑手術入路，氣管插管全麻麻醉 。

1.2.2制備腹膜后間隙，首先于腋后線肋緣下做一2cm長縱形切口，長彎血管鉗鈍性分開腰背筋膜后，示指插入，充分游離，建立腹膜后間隙，并盡量將腹膜沿腹壁向前推開，避免穿刺時損傷腹膜及腹腔內臟器。放入用手套和硬質硅膠引流管自制的充氣囊，勻速注入空氣約600~700ml，并維持3~5min，以更好的制備腹膜后間隙和壓迫止血。放盡空氣，抽出氣囊后，在示指引導下，于腋前線肋緣下作一約5mm長縱行切口，穿刺，放置5mmTrocar；在腋中線髂嵴上1cm處穿刺置入10mmTrocar；原腋后線切口處置入10mmTrocar并全層縫閉筋膜與皮膚以免漏氣。于髂嵴上孔處放置入30°的監視鏡，并連接腹腔鏡顯像系統、充氣設施；充入CO2氣體，維持氣壓在12mmHg。另兩孔放入抓鉗及電凝鉤。

1.2.3直視下分離、擴展腹膜后間隙，首先找到腰大肌，分離腰大肌與腎周筋膜后層之間的間隙。用電凝鉤縱形切開腎周筋膜及脂肪囊，根據囊腫所在部位選擇向腎背側或腹側游離腎臟，充分游離并顯露全部囊腫。

1.2.4用抓鉗提起囊腫壁，用鉤形電刀在囊腫中間處切開囊壁，吸引器吸盡囊液，在距腎實質約0.5cm處環形剪除大部分囊壁，注意囊壁切面用電凝徹底止血。

1.2.5待后腹膜內壓力降至5mmHg，檢查無活動性出血，于腹膜后放置引流管一根，排出后腹膜腔內的CO2氣體，拔出套管，縫合切口，術畢。

2結果

30例患者除1例因腹膜后粘連緊密，組織結構難于分離而行中轉開放手術外，其余均手術成功，術中出血約10~30ml，手術時間80min左右，術后均無繼發出血及感染、尿漏等并發癥，恢復快，術后5~7d出院，隨診均無復發.。

3討論

3.1建立腹膜后間隙時，盡量將腹膜沿腹壁向前推開，避免穿刺時損傷腹膜及腹內臟器；如術中穿破腹膜，CO2氣體進入腹腔，將影響腹膜后間隙的擴張，影響手術操作，如術中發現有小的腹膜穿孔可馬上用鈦夾鉗夾閉。

3.2用氣囊充氣擴張時，要勻速適當，避免氣囊快速沖氣而爆裂。氣囊爆裂第一 會影響腹膜后間隙建立效果，第二尋找、清理橡膠碎片的過程會耗費過多的精力和時間。

3.3術中充分游離、顯露囊腫，避免過早的將囊腫壁戳破，囊腫內液體過早溢出后，囊腫癟陷，不利于充分游離。

3.4切除囊壁時距正常腎組織保留約0.5cm，并電凝徹底止血，不要過分追求徹底切除，避免切開腎實質，防止不好控制的腎大出血。

3.5腎囊腫基底部不宜使用電刀燒灼，否則可能會損傷腎盂、腎盞而導致漏尿。

3.6腎盂旁囊腫腎蒂血管和集合系統常擠壓移位，術中較難辯認，分離時要特別謹慎小心。

3.7多囊腎也可通過腹腔鏡手術進行囊腫減壓治療，但其對腎臟的保護作用如何尚有待研究證實[2]。

3.8心、肺有嚴重疾患不能耐受手術者，腎囊腫合并嚴重感染時，懷疑囊腫為惡性變這些為手術的禁忌癥。

3.9雙腎囊腫需同時手術處理者采用平臥位經腹腔途徑好，單側腎背側囊腫和腎盂旁囊腫宜選用經腹膜后途徑。側臥位腹膜后入路的優點在于側臥位時腎蒂位于下方，易于將腎臟往背側和腹側翻開，對腎后及腎內側的囊腫較易處理[3]。

對于小于4cm的腎囊腫如無并發癥，一般不需外科手術，主張定期隨訪觀察；對于大于4cm的囊腫過去主要是開放腎囊腫去頂手術。90年代以來隨著腹腔鏡技術在泌尿外科的廣泛應用，后腹腔鏡施行腎囊腫去頂減壓術，獲得滿意的療效，值得推廣。

參考文獻：

[1]張旭，葉章群，主編.泌尿外科腹腔鏡手術學[M].北京：人民衛生出版社，2008:45.

[2]黃健，李遜，主編.微創泌尿外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，2005:98.

[3]梅驊，陳凌武，高新，主編.泌尿外科手術學[M].第3版北京：人民衛生出版社，2007:875.

編輯/哈濤