煤工塵肺大塊纖維化與支氣管肺癌的X線鑒別診斷

摘要：進行性大塊纖維化是煤工塵肺的晚期病變，典型的塵肺大塊纖維化不難診斷，但對于X線胸片上孤立存在的、外形呈團塊狀或彌漫性的病變做出定性診斷有時會存在一定困難，尤其易與支氣管肺癌混淆。本文按照支氣管肺癌的發病部位，分別敘述其與煤工塵肺大塊纖維化的X線鑒別診斷。

關鍵詞：煤工塵肺大塊纖維化；支氣管肺癌；X線鑒別診斷

煤工塵肺大塊纖維化的形成機制比較復雜，一般由小陰影聚集而成，是塵肺病進入晚期的標志，因其影像學表現復雜，極易與支氣管肺癌相混淆。在實際的臨床工作中，能夠正確認識和鑒別塵肺大塊纖維化與支氣管肺癌，分類對癥處理，對延緩患者生命，提高患者生存質量意義重大。

1煤工塵肺大塊纖維化與中央型肺癌的X線鑒別診斷

三期煤工塵肺團塊狀陰影可緩慢地向中線移動，經過若干年以后，與縱膈影相連，呈由縱膈向外突出的球狀腫塊影，形態甚似中央型肺癌。中央型肺癌發生在段支氣管至主支氣管，較多見鱗狀上皮細胞癌和小細胞肺癌。中央型肺癌若向管腔內生長，則會引起支氣管阻塞，阻塞不完全時呈現段、葉局限性氣腫，完全阻塞時，表現為段、葉不張，引流支氣管阻塞后可導致遠端肺組織繼發性感染或形成肺膿腫。若肺癌腫塊向管腔外生長，則可產生單側、不規則的肺門腫塊。當肺癌腫塊侵犯或壓迫周圍組織可以引起有診斷意義的相應癥狀。例如壓迫臂叢神經而引起上肢疼痛；壓迫上腔靜脈而使頭頸部和上胸靜脈怒張。

1.1中央型肺癌病變從肺門開始，逐漸向外蔓延，肺門位置不變或被腫塊代替；三期塵肺團塊則多從兩側（或一側）肺野之外上方開始，而后向中線收縮移位，肺門陰影相應地向外上方移位，最后兩者重疊在一起。

1.2中央型肺癌患者的氣管常被推向對側；三期塵肺患者則被牽拉向同側。

1.3中央型肺癌腫塊陰影常呈分葉狀或毛刺狀的邊緣，有時因為腫物壓迫和阻塞大支氣管，可以導致肺不張，這種改變在右上葉中央型肺癌較為常見，不張的肺葉可與腫瘤陰影一起向內收縮，下緣呈橫\"S\"狀；而三期塵肺團塊影的邊緣多見代償性肺氣腫或肺大泡的透亮帶。

2煤工塵肺大塊纖維化與周圍型肺癌的X線鑒別診斷

有些三期塵肺，尤其是單側融合者，需要與周圍型肺癌相鑒別。周圍型肺癌發生在段支氣管以下，多見腺癌，早期多呈局限性小斑片狀陰影，邊緣不清，密度較淡，易誤診為炎癥或結核。隨著腫瘤增大，陰影逐漸增大，密度增高，呈圓形或類圓形，邊緣常呈分葉狀，伴有臍凹或細毛刺。若腫塊向肺門淋巴結蔓延，可見其間引流淋巴管增粗形成條索狀陰影伴肺門淋巴結增大。肺癌組織壞死與支氣管相通后，表現為厚壁，偏心，內緣凹凸不平的癌性空洞。繼發感染時，空洞內可出現液平面。腺癌經支氣管播散后，可表現為類似支氣管肺炎的斑片狀浸潤陰影，易侵犯胸膜，引起胸腔積液。

2.1病灶影的形態和部位周圍型肺癌多呈類圓形致密影，約25%有光滑銳利的邊緣，多呈分葉狀、有臍狀切跡或有毛刺狀陰影。三期塵肺團塊多數開始于肺的外上方，正位胸片上呈與胸廓平行的長條團塊影，其外緣多半比較光滑銳利，常見與胸廓外緣有一定距離的氣腫樣透亮帶，內緣稍模糊，有時可見偽足狀或牽引條索狀致密影。在側位或斜位片上，周圍型肺癌一般為類圓形，其位置多與所在肺段一致，而三期塵肺團塊較扁薄，呈梭形，多見與斜裂平行，有時可跨肺段。

2.2致密度和鈣化影正位片上，同樣大小的兩類陰影，三期塵肺團塊影密度常較低；周圍型肺癌很少見鈣化，三期塵肺團塊灶有的可見結節狀鈣化或不規則鈣化，甚或呈蛋殼樣、大塊狀鈣化。

2.3小結節或衛星灶影在團塊影周圍有結節狀或衛星灶病灶影，提示團塊影多數是塵肺融合灶或三期塵肺并發感染。

2.4 X線胸片動態觀察若有既往X線胸片對比，則可見周圍型肺癌是從一個中心向周圍擴展增大；而塵肺團塊則是由結節聚集融合或由發白區發展而來。周圍型肺癌不發生位置上的移動，體積呈進行性擴大，鮮有自行縮小者；塵肺團塊影則可緩慢地向中線移位，經一定時間后可因纖維收縮而體積變小。

3煤工塵肺大塊纖維化與邊緣型肺癌（肺泡細胞癌）的X線鑒別診斷

肺泡細胞癌分結節型和彌漫型兩種，結節型類似于周圍型肺癌的圓形病灶，彌漫型為兩肺大小不等的結節狀播散病灶，邊界清楚，密度較高，隨病情發展逐漸增多、增大，甚至融合成肺炎樣片狀陰影。X線表現多為一至數毫米大的腺泡結節，密度中等，邊緣不整且模糊。結節分布可以是兩肺均勻，或有疏有密的局限于某肺野，以中下肺野內中帶為多見。結節可散在呈典型的玫瑰花結樣表現，但或多或少有融合傾向。病情進展快，變化大，8~10%的患者出現胸水，臨床癥狀重。而三期塵肺團塊X線表現較穩定，時常伴有肺氣腫和胸膜改變，臨床癥狀以咳嗽、氣短為主[1-3]。

綜上所述，利用動態X線胸片對煤工塵肺大塊纖維化與支氣管肺癌進行鑒別診斷，能夠比較清晰的分別兩類疾病，從而為臨床下一步對癥治療奠定基礎，也為患者治愈疾病帶來了希望。

參考文獻：

[1]葛均波，徐永健，主編.內科學[M].第八版.北京:人民衛生出版社，2013:75-81.

[2]Cheng-Ta Yang，Kao-Lang Liu.Coal workers'pneumoconiosis with progressive massive fibrosis[J].Canadian Medical Association，2012，184(16):878.

[3]田占鵬，蔡淑琪，曹香府.54例煤工塵肺塊狀纖維化的X線胸片表現[J].中國煤炭工業醫學雜志，2009，12(11):1768.編輯/孫杰