難治性鼻出血的多種止血方法臨床分析

摘要：目的 探討難治性鼻出血的的診斷、出血部位、多種治療方法利弊。方法 回顧分析200例難治性鼻出血患者治療的臨床資料。結(jié)果 難治性鼻出血的治療方法有碘仿紗條前鼻孔填塞、帶氣囊導(dǎo)尿管后鼻孔填塞止血、鼻內(nèi)鏡下微波熱凝、低溫等離子射頻止血、雙極、單極電凝止血，治愈率最高且常用的方法是鼻內(nèi)鏡下雙極或單極電凝止血后鼻腔視情況止血海綿微填塞。

關(guān)鍵詞：難治性鼻出血；多種止血方法；鼻內(nèi)鏡；電凝；微填塞

鼻出血是耳鼻咽喉科常見急癥，在各年齡段均有發(fā)生，臨床常以鼻出血的量、出血速度和治療難易程度判斷鼻出血的程度。難治性鼻出血是用單純藥物治療、局部壓迫、前后鼻孔填塞等方法不能控制出血或者反復(fù)發(fā)作的，并且患者全身癥狀明顯的患者。難治性鼻出血患者多門診治療無(wú)效，方法多樣如碘仿紗條前鼻孔填塞、帶氣囊導(dǎo)尿管后鼻孔填塞止血、鼻內(nèi)鏡下微波熱凝、低溫等離子射頻止血、雙極、單極電凝止血、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞止血等方法。我科自2010~2012年的200例難治性鼻出血的多種方法進(jìn)行了總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料男性136例，女性64例，年齡25~86歲，平均年齡50歲；單側(cè)189例，雙側(cè)11例。

1.2方法全部病例均在住院后局麻強(qiáng)化下完成，患者取仰臥位或半坐位，鼻腔反復(fù)填塞凡士林紗條仍有出血較劇的填塞碘仿紗條20例；鼻內(nèi)鏡下明確出血點(diǎn)后給予雙極、單極電凝止血的90例，凝血后局部填塞止血海綿；反復(fù)出血者在鼻內(nèi)鏡下微波熱凝止血后止血海綿微填塞的50例；低溫等離子射頻治療后填塞止血海綿的30例；帶氣囊導(dǎo)尿管后鼻孔填塞止血的10例。

在鼻出血處理過(guò)程中，同時(shí)積極尋找全身性可能原因，并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助診治，給予全身對(duì)癥治療。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)治療后3個(gè)月內(nèi)未再發(fā)生治療側(cè)鼻出血為治愈標(biāo)準(zhǔn)[1]。

2結(jié)果

200例難治性鼻出血者有鼻部疾病所致的原因有鼻中隔偏曲、鼻息肉、近期有鼻部手術(shù)史、鼻部外傷史；伴有全身疾病的有高血壓病、血液病、肝病，另有1例眼科淚囊炎術(shù)后3d出現(xiàn)鼻腔大出血。

鼻出血部位有：鼻中隔中后下部、下鼻道穹窿部、中鼻道后端（蝶腭動(dòng)脈區(qū)域）、嗅裂區(qū)（篩前和篩后動(dòng)脈區(qū)）、后鼻孔及鼻咽部。

鼻內(nèi)鏡下雙極或單極電凝止血后鼻腔視情況止血海綿微填塞治愈率98%；鼻內(nèi)鏡下微波熱凝止血后止血海綿微填塞的治愈率90%；填塞碘仿紗條治愈率60%，填塞過(guò)程中出現(xiàn)鼻前庭粘膜糜爛的2例，經(jīng)積極預(yù)防感染對(duì)癥治療后治愈；低溫等離子射頻治療后填塞止血海綿治愈率80%；帶氣囊導(dǎo)尿管后鼻孔填塞止血治愈率60%，撤出氣囊導(dǎo)尿管后再次出血的，再次行鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血。

3討論

鼻出血多以前鼻孔出血較多，大多來(lái)自蝶腭動(dòng)脈、翼管動(dòng)脈、和篩前動(dòng)脈。大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)壓迫、血管收縮藥物、鎮(zhèn)靜藥物和鼻腔填塞等保守治療可以治愈，但有些患者前來(lái)就診時(shí)鼻腔出血兇猛，間歇性陣發(fā)，甚至某些患者鼻出血呈無(wú)規(guī)律性，常規(guī)保守治療難以控制，稱之為難治性鼻出血。難治性鼻出血液稱為頑固性鼻出血[2-3]。大多數(shù)難治性鼻出血患者再次就診有恐懼心理，所以以上病例均為住院后局麻強(qiáng)化下完成。因?yàn)榛颊呔驮\時(shí)活動(dòng)性鼻出血較劇，故筆者認(rèn)為不宜全麻插管。

近年來(lái)，隨著耳鼻喉咽喉科學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，難治性鼻出血治療方法多樣，而他治療的重點(diǎn)是迅速找到出血部位，根據(jù)出血部位的不同靈活選擇止血方案，從而有效的處理出血[4]。其中鼻內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用在鼻出血的處理中起到不可忽視的作用。通過(guò)以上200例患者的治療，筆者總結(jié)如下。

如果患者就診時(shí)為中青年且無(wú)全身疾病，緊急情況下，可給予碘仿紗條填塞，與凡士林紗條比較，有以下優(yōu)點(diǎn)：碘仿紗條其本身無(wú)殺菌作用，當(dāng)應(yīng)用于局部組織后，慢慢釋放出元素碘，有緩和的消毒防腐作用，一般可填塞1w后取出，根據(jù)需要最長(zhǎng)者可放置1個(gè)月。而凡士林紗條無(wú)以上作用，且須48h內(nèi)取出，更易加重鼻腔粘膜損傷。如果患者合并血液病在選擇填塞材料可用可吸收止血綾或膨脹海綿，以減少鼻腔粘膜損傷。

對(duì)于出血部位在鼻咽部或鼻腔后部，可選擇帶氣囊導(dǎo)尿管填塞，填塞過(guò)程中痛苦稍小，過(guò)敏反應(yīng)輕、充入冰凍生理鹽水起到收縮血管壓迫止血作用，填塞壓力可調(diào)整，拔出時(shí)先減壓后撤出，對(duì)粘膜無(wú)損傷。副作用少于碘仿紗條填塞。但仍有致鼻前庭粘膜糜爛的病例出現(xiàn)。另有報(bào)道，現(xiàn)有一種新型的填塞材料-瑞納凝膠止血?dú)饽遥滋钊矣袕椥院瓦m行性，可同時(shí)起到壓迫止血和藥物止血作用，極少造成黏膜損傷。

對(duì)于出血較劇不能明確出血部位者，先給予鼻內(nèi)表麻、收斂，麻醉師給鎮(zhèn)靜藥，鼻內(nèi)鏡吸引器引導(dǎo)下仔細(xì)尋找出血點(diǎn)，找到后用雙極或單極電凝，通過(guò)高溫使出血點(diǎn)蛋白凝固，封閉血管，達(dá)到止血目的，對(duì)組織損傷小，不含熱的擴(kuò)散，止血效果好[5]，術(shù)后局部可用止血海綿微填塞，減少粘膜損傷，利于傷口愈合。

鼻內(nèi)鏡下微波治療難治性鼻出血多應(yīng)用于基層醫(yī)院，微波是一種高頻電磁波，可使組織瞬間達(dá)到高溫，起到凝固止血的目的。但是筆者認(rèn)為它在止血同時(shí)，高溫?zé)谱饔每杉又卣衬p傷，尤其是中隔粘膜，不宜反復(fù)應(yīng)用。

需要注意的是，處理難治性鼻出血首先據(jù)患者全身情況，做一些基礎(chǔ)治療，如鎮(zhèn)靜、補(bǔ)液抗休克、合并高血壓的積極降壓治療；合并血液病的首選對(duì)組織粘膜損傷小的治療措施；合并鼻腔結(jié)構(gòu)異常如中隔偏曲、鼻腔、鼻咽部腫物、鼻竇腫瘤，止血同時(shí)治療原發(fā)病。所以對(duì)于難治性鼻出血的治療，據(jù)患者的出血部位、量、全身情況選擇治學(xué)方法，筆者認(rèn)為較實(shí)用的方法是鼻內(nèi)鏡下明確出血部位、雙極或單極電凝止血后鼻腔視情況止血海綿微填塞，尤其適用于基層醫(yī)院。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊大章，程靖寧，韓軍，等.難治性鼻出血的出血部位及治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科，2005，40（5）：360-362.

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[3]王素蘭，徐志剛.鼻內(nèi)鏡下雙極電凝術(shù)治療老年頑固性鼻出血[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012，（3）：159.

[4]段衛(wèi)紅，鐘潤(rùn)蘭，萬(wàn)世恒.鼻內(nèi)鏡下兩種方法治療鼻出血的療效比較[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2003，9（8）：14-16.

[5]孫增濤，劉作勤，周存升，等.經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞治療創(chuàng)傷性頑固性鼻出血[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2003，13（17）：458-460.編輯/哈濤