研究剖腹產術中出血臨床治療措施

摘要：目的 研究剖腹產術中出血的臨床治療措施。方法 對我院研究的的相關患者產后出血進行子宮壓迫縫合法或宮腔填紗術。結果61例患者行子宮壓迫縫合法有效；20例行宮腔填紗術，19例行宮腔填紗有效，1例改行子宮切除術。結論 對于子宮收縮乏力性產后出血應用子宮壓迫縫合法效果顯著，其中子宮體收縮乏力者應用子宮B－Lynch縫合法、Hayman 縫合法治療效果明顯;子宮下段收縮乏力者應用子宮下段平行垂直壓迫縫合術效果明顯。對于前置胎盤或胎盤粘連、胎盤剝離面持續出血者應用宮腔填紗治療效果顯著。

關鍵詞：剖宮產；產后出血；宮腔填紗術；子宮壓迫縫合法

產后出血是產科常見的嚴重并發癥，其原因有宮縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷和凝血功能障礙。剖宮產分娩出血量明顯高于陰道分娩，是產后出血的高危因素之一［1］。剖宮產術中發生產后出血更常見。2012年01月～2013年09月在剖宮產術中出血采用子宮壓迫縫合法或宮腔填紗術治療，收到顯著療效。現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集我院在2012年01月～2013年09月在剖宮產術中出血采用子宮壓迫縫合法或宮腔填紗術治療的80例相關患者。患者孕產婦年齡22～43歲，初產婦33例，經產婦47例；其中前置胎盤18例，試產失敗改行剖宮產17例，巨大兒19例，羊水過多14例，多胎妊娠10例，胎盤粘連2例。

1.2方法

1.2.1 B－Lynch縫合法經常規應用宮縮劑、按摩子宮治療后，子宮體仍收縮乏力者應用B－Lynch縫合法。將子宮自腹腔提出，雙手托住并擠壓子宮體，如加壓后出血減少，用1號薇喬可吸收線自子宮切口右側頂點下緣的左下方約3cm 處進針，經宮腔自切口上緣距右側頂點左上方3cm 處出針，將縫線拉至宮底繞道子宮后壁，在與前壁相對應的部位進針至宮腔內，再橫向水平拉至左側向子宮后壁出針，縫線垂直拉至宮底繞道子宮前壁切口上方進針，經宮腔至子宮切口下方出針，進出針部位與右側向對應。同時收緊兩條縫線，于子宮切口下方打結。這時子宮表面前后壁兩側均可見2 條薇喬縫線。

1.2.2 Hayman縫合法子宮下段收縮乏力者應用子宮下段平行垂直壓迫縫合術。用1號薇喬可吸收線于右側子宮切口下緣2cm，子宮內側3cm處，從前壁進針至后壁出針，縫線繞至宮底打結。左側同法操作。

1.2.3 子宮下段平行垂直壓迫縫合法對于前置胎盤或胎盤粘連、胎盤剝離面持續出血者應用宮腔填紗術。下推膀胱腹膜反折，充分暴露子宮下段，1號薇喬可吸收線從宮頸內口上方2～3cm、子宮切口右側緣內側3cm 處，由子宮下段前壁向宮腔進針，再于宮腔內從子宮下段后壁距宮頸口2～3cm 處進針，不穿透后壁，針在后壁肌層內行走，距宮頸口3～ 4cm 處出針，最后從子宮前壁下段切口下緣2～3cm 處由宮腔向外出針。左側同法操作，左右兩側平行，分別打結。

1.2.4 宮腔填紗而關閉子宮切口后發生的延遲性宮縮乏力者，應用Hayma縫合法。長5m，寬7cm 的紗條4 層，用甲硝唑液浸濕后擠干，用卵園鉗鉗夾紗條，從宮底部開始順序充填，層層填緊，不留空隙，填滿至切口處，再鉗夾另一條紗條從子宮切口向下放置到宮頸外口外2～3cm，更換卵園鉗，將紗條從宮頸外口來回折疊，緊塞子宮下段。2條紗條接口處絲線緊密縫合牢固。觀察活動性出血明顯減少，縫合關閉子宮切口，需注意避免縫住宮紗。如宮口已擴張甚至已開全者，必要時可再另用一條紗條填塞穹窿及陰道，以充分壓迫子宮下段。如為前置胎盤出血者，先填子宮下段。術后常規應用抗生素預防感染，控制出血后24h，在輸液及應用宮縮劑的情況下，在手術室經陰道取出紗條。

2 結果

2.1行宮壓迫縫合法效果61例應用子宮壓迫縫合法。其中對43例行子宮B－Lynch 縫合術；包括巨大兒19例，羊水過多14例，多胎妊娠10例，子宮B－Lynch 縫合術后出血停止。其中多胎妊娠1例關閉子宮切口后發生延遲性宮縮乏力，行Hayman縫合術后出血停止。 其中子宮下段收縮乏力17例行子宮下段平行垂直壓迫縫合術后出血停止，無1例因子宮收縮后縫線形成線圈套入其他器官引起梗阻，產后1個月超聲檢查均提示子宮復舊良好，子宮和宮腔形態正常。

2.2行宮腔填紗術效果20例行宮腔填紗術，其中前置胎盤18例，胎盤粘連2例，除1例前置胎盤治療失敗改行子宮切除術外，其余均治療成功。19例宮腔填紗均在24h內順利取出宮紗，無1例發生粘連致取出困難，無1例發生感染和再次出血的速度，減少出血量，為下一步干預治療贏得時間。由于填宮紗前用甲硝唑液浸濕紗條后擠干，這樣不僅起到預防感染止血的作用，也不至于因填入干紗條吸入大量血液而掩蓋出血量。填塞時，層層填緊，不留空隙，可防止繼續出血致宮腔積血而影響宮縮，也不會由于積血不能外流而造成止血假象延誤治療。

3 結論

剖宮產術是前置胎盤終止妊娠的主要方式，也是搶救前置胎盤大出血的根本措施。由于前置胎盤附著于子宮下段，子宮下段肌組織菲薄收縮力較差，不能有效收縮壓迫血竇而止血。胎盤剝離后，往往子宮體收縮良好，而子宮下段的胎盤剝離面血流如注，故常發生產后出血，量多且難以控制，常在短時間內出血過多而使產婦發生休克，如搶救不及時則發展為難以搶救的休克甚至死亡。

子宮下段胎盤剝離面出血，非宮縮劑所能解決，部分患者經8字縫合或用紗布壓迫能起到止血效果［2］，但仍有部分患者經上述處理后仍有活躍性出血，行宮腔填紗能很好的達到止血目的。試產失敗，宮口已擴張，子宮下段收縮乏力者，應用縮宮素等一般縮宮劑常效果不理想，在沒有麥角新堿的情況下，行子宮下段平行垂直壓迫縫合，促使子宮下段前后壁肌層加壓而被動收縮，可以起到很好的止血效果。

巨大兒、多胎妊娠、羊水過多者，由于子宮過度膨脹而易引起宮體收縮乏力性產后出血，如應用雙手加壓法可以使出血量減少者，應用子宮B－Lynch 縫合術能起到迅速止血效果。

而有時胎兒娩出后由于立即使用縮宮素，子宮體暫時收縮理想，待常規縫合關閉子宮切口后，又發現子宮收縮變差，發生出血傾向［3］，此時應用Hayman 縫合法，不必再次打開子宮切口而達到止血目的。對于子宮收縮乏力性產后出血應用子宮壓迫縫合法效果顯著，其中子宮體收縮乏力者應用B－Lynch縫合法、Hayman縫合法治療效果明顯;子宮下段收縮乏力者應用子宮下段平行垂直壓迫縫合術效果明顯。

對于前置胎盤或胎盤粘連、胎盤剝離面持續出血者應用宮腔填紗術治療效果顯著。子宮壓迫縫合術和宮腔填紗術治療剖宮產術中產后出血，與其他保守性手術相比，操作簡單，止血效果迅速可靠，成功率高，未發現術后并發癥，對提高產科質量、降低孕產婦死亡率有重要的臨床價值。

參考文獻:

[1]曹澤毅．中華婦產科學［M］．北京: 人民衛生出版社，2008: 842.

[2]黃醛華，蓋銘英．婦產科典型病歷分析［M］．北京: 科學技術文獻出版社，2012:262.

[3]曹澤毅．中華婦產科學［M］．北京: 人民衛生出版社，2004: 845.

編輯/王海靜