米非司酮在中期妊娠引產(chǎn)中的應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展

中期妊娠引產(chǎn)法是指在妊娠13~24w人工終止妊娠的方法。終止中期妊娠的常用方法主要是依沙吖啶（利凡諾）羊膜腔內(nèi)注射，但是長(zhǎng)期應(yīng)用以來(lái)其存在問(wèn)題也越發(fā)凸顯，例如引產(chǎn)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)、術(shù)中出血較多、胎盤殘留率高以及增加產(chǎn)婦痛苦等，還會(huì)增加宮頸損傷的危險(xiǎn)性[1]，故如何選擇有效、低副反應(yīng)、損傷小的引產(chǎn)方法是值得臨床關(guān)注的問(wèn)題。米非司酮是一種人工合成的炔諾酮衍生物，能夠明顯增加子宮對(duì)催產(chǎn)素所產(chǎn)生的敏感狀態(tài)、強(qiáng)化了節(jié)律性宮縮，最終有效縮短引產(chǎn)時(shí)間、促進(jìn)宮頸成熟和擴(kuò)張。

1米非司酮的藥理作用

米非司酮是一種抗孕激素藥物，可與孕激素競(jìng)爭(zhēng)受體，阻斷孕酮與孕酮受體結(jié)合和孕激素活性的出現(xiàn)；使蛻膜組織變性壞死，引起蛻膜與絨毛板的分離，影響妊娠蛻膜組織中前列腺素的代謝從而誘發(fā)宮縮[2，3]。米非司酮同時(shí)增加子宮對(duì)前列腺素的敏感性，使前列腺素對(duì)子宮的收縮度增加4~9倍；它可使宮頸組織膠原降解，促進(jìn)宮頸軟化和擴(kuò)張[4]。

2米非司酮在中期妊娠引產(chǎn)中的幾種應(yīng)用方法

2．1米非司酮聯(lián)合依沙吖啶（利凡諾）在利凡諾羊膜腔內(nèi)注射術(shù)前32、20、8 h分別給予口服米非司酮片25 mg，共3次（總量75 mg），觀察引產(chǎn)效果和不良反應(yīng)，與常規(guī)使用利凡諾引產(chǎn)比較，實(shí)驗(yàn)組引產(chǎn)效果較好，引產(chǎn)成功率高。在行利凡諾羊膜腔內(nèi)注射后立即口服米非司酮75mg，服藥前后2h禁食，實(shí)行空腹，每12h 服1次。觀察產(chǎn)程、胎盤胎膜殘留、出血量等方面與單純使用利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)具有顯著優(yōu)越性。不管是在利凡諾羊膜腔內(nèi)注射前還是注射后使用米非司酮，均具有縮短產(chǎn)程，出血量少等優(yōu)點(diǎn)，從而減輕產(chǎn)婦痛苦。單一應(yīng)用利凡諾顯然有其自身存在的薄弱性，直接增加了孕婦的痛苦、產(chǎn)程以及不安全性，而米非司酮聯(lián)合利凡諾用于中期妊娠引產(chǎn)是行之有效的配伍方法 。

2．2米非司酮聯(lián)合米索前列醇臨床報(bào)道米非司酮聯(lián)合米索前列醇用于中期妊娠引產(chǎn)的使用方法有多種，其有效性和安全性差別不大，但米非司酮和米索前列醇的用量無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多采用米非司酮150～300mg，米索前列醇1次用0．6mg，依次追加。有報(bào)道米非司酮聯(lián)合米索前列醇用于中晚期妊娠死胎產(chǎn)的成功率比傳統(tǒng)利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)成功率高，使用方便，感染機(jī)會(huì)少，縮短引產(chǎn)時(shí)間，減少手術(shù)引產(chǎn)并發(fā)癥，降低患者痛苦，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有報(bào)道認(rèn)為米非司酮聯(lián)合米索前列醇用于終止妊娠12~16w時(shí)應(yīng)該盡量采用口服或多次舌下含服的方法。

3米非司酮應(yīng)用在疤痕子宮中期妊娠引產(chǎn)中的特殊性

隨著近年來(lái)剖宮產(chǎn)手術(shù)方式的不斷改進(jìn)，絕大多數(shù)為子宮下段橫切口，切口一般愈合良好，以及隨著 B超在瘢痕子宮引產(chǎn)監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用，使得剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)的安全性大大提高。剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)因?qū)m頸成熟度差且多未得到過(guò)擴(kuò)張，加上子宮瘢痕處組織肌纖維斷裂，無(wú)彈性，故易引起產(chǎn)程長(zhǎng)、并發(fā)癥多等。依沙吖啶引產(chǎn)藥物主要作用于胎盤，通過(guò)酶作用使細(xì)胞分解壞死，蛻膜剝離而致胎兒死亡；還作用于蛻膜細(xì)胞．釋放大量的前列腺素引起宮縮，是臨床上要常用的引產(chǎn)方法，優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、有效、安全，但它的缺點(diǎn)是發(fā)生不協(xié)調(diào)性宮縮和強(qiáng)直性宮縮，加上瘢痕子宮宮頸成熟差不能相應(yīng)擴(kuò)張，可能會(huì)導(dǎo)致子宮破裂等危險(xiǎn)。米非司酮是一種孕酮拮抗劑．通過(guò)與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體，引起蛻膜化剝落，影響蛻膜組織中前列腺素代謝，從而使子宮局部的前腺素水平顯著升高誘發(fā)宮縮導(dǎo)致流產(chǎn)；同時(shí)能使宮頸原纖維降解而發(fā)生溶解，使宮頸軟化、擴(kuò)張，因此，米非司酮與依沙吖啶聯(lián)合應(yīng)用，可明顯提高瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)成功率，降低引產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生。

4中期妊娠引產(chǎn)應(yīng)用米非司酮的護(hù)理

4．1心理護(hù)理中期妊娠引產(chǎn)的孕婦通常是懷著無(wú)奈的心情而來(lái)，均有不同程度的思想顧慮。術(shù)前應(yīng)該了解她們的心理狀態(tài)，提供個(gè)體化的心理支持 。護(hù)士應(yīng)與受術(shù)者親切交談，為其提供表達(dá)內(nèi)心顧慮、恐懼、孤獨(dú)等情感的機(jī)會(huì)，給予同情、安慰和幫助，以通俗易懂的語(yǔ)言向受術(shù)者詳細(xì)講解引產(chǎn)方式、過(guò)程、預(yù)后及有關(guān)注意事項(xiàng)。

4.2瘢痕子宮的特殊護(hù)理因瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)有一定的危險(xiǎn)性，所以在引產(chǎn)過(guò)程中有專人檢測(cè)產(chǎn)程，做好護(hù)理工作。①監(jiān)測(cè)生命體征每4h 1次，了解血壓、脈搏情況。②宮縮開(kāi)始后，留意宮縮強(qiáng)弱及持續(xù)時(shí)間，重點(diǎn)觀察是否有病理性縮復(fù)環(huán)。觸壓子宮瘢痕處，詢問(wèn)孕婦是否壓痛，對(duì)子宮破裂先兆要提防，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)取應(yīng)對(duì)措施。觀察宮口擴(kuò)張情況，若宮縮太強(qiáng)可考慮減輕宮縮。對(duì)出血量進(jìn)行觀察記錄，一般出血量不應(yīng)超過(guò)月經(jīng)。③準(zhǔn)備必要的急救物品。④掌握破膜指征，如有必要可進(jìn)行人工破膜。破膜應(yīng)選擇在宮縮間歇期進(jìn)行，產(chǎn)婦配合對(duì)腹部施壓，并做好會(huì)陰防護(hù)措施，避免會(huì)陰裂傷，在實(shí)施過(guò)程中應(yīng)當(dāng)注意防止合并感染。⑤因妊娠中期臍帶會(huì)比較細(xì)，所以在胎兒娩出時(shí)不可過(guò)早或用力牽拉臍帶，以免造成臍帶斷裂 。如果因?qū)m瘢痕處內(nèi)膜發(fā)育不良出現(xiàn)胎盤植入肌層的情況，胎盤娩出后一定檢查胎盤是否完整，如不完整需實(shí)施清宮術(shù)。

5結(jié)論

米非司酮在臨床上已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于終止早孕方面，在中期妊娠引產(chǎn)中米非司酮序貫應(yīng)用米索前列醇引產(chǎn)，使得前列醇用量減少，引產(chǎn)時(shí)間縮短，不良反應(yīng)減少，孕婦可接受性高。但是對(duì)于米非司酮應(yīng)用于大月份妊娠引產(chǎn)的常規(guī)還有待規(guī)范。近些年來(lái)，大部分學(xué)者均認(rèn)為米索前列醇配伍米非司酮在妊娠16 w以上的引產(chǎn)效果是值得肯定的，但是藥物流產(chǎn)和手術(shù)引產(chǎn)兩種方法各有利弊，特別是對(duì)疼痛管理和瘢痕子宮引產(chǎn)的安全性問(wèn)題，仍需要進(jìn)一步的研究和規(guī)范。

對(duì)中期妊娠接受米非司酮引產(chǎn)的孕婦，護(hù)士要對(duì)受術(shù)孕婦開(kāi)展健康教育，向她們講解藥物流產(chǎn)和手術(shù)引產(chǎn)兩種方法的利弊，以及服用米非司酮的注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格遵守服藥時(shí)間，服藥期間注意不良反應(yīng)，做好產(chǎn)程觀察和產(chǎn)后并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，指導(dǎo)她們使用有效的避孕措施，做到有計(jì)劃地生育，保障育齡婦女身心健康。

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