對護理質量管理的研究與思考

護理質量是護理工作為患者提供護理技術和生活服務的效果和程度，即護理效果的高低。護理工作的表現及服務效果的優劣程度，是護理過程中形成的客觀表現，直接反映了護理工作的職業特色和工作內涵。隨著國家衛生事業的改革和發展，醫學模式的轉變，人們實際需求和價值觀念的變化，護理質量管理也面臨著改革，如何持續改進和發展護理質量管理，成為了醫院改革的重要一步。

1護理質量內涵

護理質量主要由每個護士質量、每項工作質量、每個環節質量三方面構建而成。而影響護理質量的兩大要素，①護理安全，②滿意度。常見的護理安全問題主要包括識別、醫囑、藥品、感染、跌倒五大類。在美國，每年有44000~98000人因為醫療疏失而死于醫院內，比死于車禍、乳癌或AIDS的人還多。2007年4月JCAHO制定了第一個《國家患者安全目標》：目標中對于五大安全問題做出了明確的指示。正如冰山理論中提到的：每一件嚴重的意外事件背后隱藏10件輕微的意外事件，存在30件未造成傷害的意外以及可能存在600件可能引發意外的異常事件。所以把護理安全問題防患于未然才是最基本，也是最切實有效的可行方法。護理質量的第二大要素是滿意度，患者護理滿意度是指患者所期望的理想護理和其實際接收到的護理之間相符合的程度，這是患者對護理服務評價的一個結果依據，患者是否滿意已經成為衡量醫院醫療護理服務質量的準繩。在2013年9月的中國護理管理論壇會議上，衛計委馬曉偉副主任指出：一個醫院護理質量的滿意度不應該僅僅體現在患者滿意上。醫生滿意、院長滿意同時也是評價護理質量的重要指標。護理工作要做好，需要院方領導的重視以及全院各系統全科室的支持，而達到這些的前提是首先做好自身護理工作，從而得到大家的滿意。

2過去的質量管理模式存在的問題

過去的一段時間，我們的護理質量管理模式一直是由護理部垂直于護士長，并未達到三級質控的要求，質量控制沒有基層護士的參與；質量管理方式是由相對固定的質控檢查人員為對護士工作過程作出評價，檢查的內容也只局限于科室護理工作質量的日常檢查，在這種不完善的質量控制管理模式下，存在著如下等等很多問題：

2.1護理質量目標管理的內容大部分是具體的技術指標，行為指標很少，導致了護士長和護士的眼睛只看著護理部檢查標準，而不是患者。因為質量檢查里的標準里根本就沒有患者。

2.2護理質量管理中缺少集科學方法與操作性于一體的考核考評體系。使護士覺得檢查時的考評與工作狀態的相分離，造成有檢查就好，沒有檢查就亂，護士常常是為應付檢查而突擊做準備工作的狀態。

2.3護理管理者在評定質控結果時常會帶有命令和指責，護士會抱怨管理者的不理解，加上低效率的解決問題方式，以致于檢查發現的問題長期低水平重復。

2.4護士很聽話，但不能或不愿主動思維和個性化解決問題。有令則行，有禁則止。慣性工作。

3我們需要怎樣的質量管理模式

適應新時代的需求，我們需要建立更加高效可行的質量安全管理體系：前瞻性的護理質量安全管理體系（行政、業務查房、工作流程與指引、核心制度與工作日程的融合、病區質量分析資料、培訓等），建立非懲罰性不良事件報告制度，質量分析，改進措施；成立護理質量管理委員會、各工作小組、臨床護理三級控制。前瞻性護理質量管理理念是一種通過從文化、制度、思維、操作層面建立和創造條件和環境，使管理者終末式的監控行為轉變為一線護士提供指導、指引、培訓等的服務行為，規范護理行為，指導服務的同質性，盡量減少護理失誤的一種管理模式。著名管理專家J.M.朱蘭博士提出的質量管理三步曲，即質量建設、質量監察評價、持續質量改進。質量建設在于提升護士素質和訂立質量標準：把高危因素的預防控制融于\"質量標準\"中落實。持續質量改進是在全面質量管理基礎上發展起來的更注重過程管理、環節質量控制的一種新的質量控制管理理念，它已成為現代質量經驗管理體制的精髓和全面質量管理的重要支柱之一。針對護理質量控制管理現存的問題，我們應做到如下幾點：

3.1圍繞護理質量三級結構，制定科學、可行、便于操作的指標體系和控制標準。以整體護理為中心，圍繞基礎質量、環節質量和終末質量，針對患者治療、護理和服務的流程制定。各項指標的質量標準的制定有臨床護士參與，將標準視為最低起點，提倡超越目前的觀念。

3.2不斷更新管理理念，成立護理質量管理委員會、各工作小組，切實有效做到三級質控，使護理管理更加科學化。強化護士在職培訓，更新護理人員的知識，提高護理人員的思想素質，使護理質量管理從思想上、技能上得以保證。

3.3重視工作流程，質量控制檢查不應以找出問題為重點，而應以評價工作問題提出反饋和改進建議為重點。

3.4臨床一線護士通過參與制定質量標準和監督評價工作，不斷增加質量意識，深刻理解自己工作的意義和要求，從而激發護士工作的主動性、創造性和積極性，不斷提高工作質量。

4持續質量改進的方法介紹

根據醫學模式的不斷發展，在護理質量的持續改進中有很多先進的工具及方法。

4.1 PDCAPDCA循環或稱戴明循環，是管理血中的一個通用模型，由美國著名質量管理專家戴明提出，它是全面質量管理所應遵循的科學程序：P（plan）策劃---包括方針和目標的確定以及活動計劃的制定。D(do)實施---具體運作，實現計劃中的內容。C（check）檢查---總結執行計劃的結果，分清哪些對了，哪些錯了，明確效果，找出問題。A(action)處置---對檢查的結果進行處理，對成功的經驗加以肯定，并予以標準化；對于失敗的教訓也要總結，引起重現。PDCA循環就是按照這樣的順序進行質量管理，并且循環不止地進行下去的科學程序。對于沒有解決的問題，應提交給下一個PDCA循環中去解決。

4.2不良事件處理方法RAC法，這是一種回顧性不良事件分析工具，可以了解造成不良事件的過程及原因，并改善流程從而達到減少同類事件發生的目的，RAC的優勢在于改變傳統的只解決單一事件，治標不治本的缺陷，能夠找出系統和流程中的風險和缺點，并采取正確的行動，分享經驗，被同行參考，做到事前防范，預防同類不良事件的發生。

4.3 QCCquality control circle中文譯成\"質量控制圈\"或\"品管圈\"是同一工作單元或工作性質相關聯的人員自動自發組織起來，通過科學運用各種工具手法，持續的進行效率提升、降低成本、提高產品質量等業務的小組。像這樣由若干員工組成的質量改進或自我改進的小組被稱為質量管理小組或QC小組。在護理質量管理中開展QCC活動，可倡導全員參與，使每位護士在質量改進中既是管理者也是實踐者，通過營造正性文化，使更多護理人員參與護理質量的改進。

編輯/孫杰