系統護理干預對呼吸機相關性肺炎的影響

摘要：目的 探討加強護理干預措施對呼吸機相關性肺炎發病率的影響。方法 將2010年1月~2011年12月收住在重癥監護病房行機械通氣治療的56例患者隨機分為傳統組和系統組，每組28例，比較不同護理干預對呼吸機相關性肺炎的影響。結果 傳統組VAP發生率53.57%（15/28），系統組VAP發生率25%（7/28），兩組比較有統計學意義（χ2=4.791，P=0.029）。結論 針對VAP感染的高危因素著重加強氣管導管氣囊上滯留物的清除、胃管管理、口腔護理、吸痰等干預措施可以有效降低VAP的發生率。

關鍵詞：系統護理干預;機械通氣;呼吸機相關性肺炎

呼吸機相關性肺炎（指原本無肺部感染的患者，在接受機械通氣治療48h后和停用機械通氣、拔除人工氣道48h內發生的肺實質的感染性炎癥[1]。VAP是接受機械通氣患者最常見的醫院內感染，是造成機械通氣治療患者脫機困難和病死率增加的主要原因之一。

１資料與方法

1.1一般資料56例患者均行機械通氣48h以上，皆因不同病因伴急性呼吸衰竭使用呼吸機輔助通氣，原發病包括：急性腦血管病變、心血管疾患伴心力衰竭、慢性阻塞性肺病、重型顱腦損傷、多發傷、休克、急性中毒等。隨機分為兩組，傳統組28例，男16例，女12例，年齡25~75歲；系統組28例，男18例，女10例，年齡30~78歲，所有患者均留置胃管。兩組病種構成無統計學差異。

1.2VAP診斷標準按美國疾病控制中心關于醫院獲得肺炎的標準：①肺炎發生在機械通氣48h后或脫機48h內；②機械通氣期間出現：⑴發熱，體溫>38℃；⑵氣管內吸出膿性分泌物；⑶白細胞計數≥10.0×109/L；⑷深部痰培養，檢出致病菌或在原有感染基礎上培養出新的致病菌；⑸X線胸片出現新的滲出性病灶；⑹通氣期間出現不明原因的動脈血氧分壓（PaO2）下降，PaO2與吸入氣體氧含量（FiO2）比值下降>30%。

1.3方法兩組均由相同的專職ICU護理人員負責。傳統組采用傳統的人工氣道常規護理、常規鼻飼法及擦拭法口腔護理，同時限制探視，對病房及儀器等加強消毒，必要時采取隔離措施，控制感染，嚴格醫護人員的手消毒，避免交叉感染，對無禁忌癥的患者將床頭抬高30℃~45℃，避免返流，每日按時翻身、拍背、吸痰。系統組除了上述護理措施外，著重加強以下幾個方面的護理。

1.3.1氣管導管氣囊上滯留物的清除選擇具有氣囊上滯留物引流的氣管插管進行聲門下分泌物的吸引，吸引時先充分吸引口咽部分泌物，再行聲門下吸引。

1.3.2適時吸痰將常規護理的定時吸痰改為按需吸痰，當患者咳嗽有痰鳴音，呼吸困難，聽診有啰音，呼吸機氣道壓升高，血氧飽和度突然下降時及時給于吸痰。

1.3.3胃管的管理采用微量泵緩慢、勻速滴入法鼻飼，可延長消化時間，預防胃儲留，有助于減少胃內壓和食物返流。

1.3.4加強口腔護理在保證氣囊充氣的情況下選擇口腔沖洗法加擦拭法，漱口液選用氯已定溶液，并在口腔護理時對漱口液適當進行加溫，緩解局部神經和血管的痙攣，減輕患者不適[2]。

1.4統計學方法使用SPSS19.0軟件進行統計分析，兩組VAP發生率的比較采用四格表χ2檢驗，P<0.05為有統計學意義。

2結果

傳統組VAP發生率53.57%（15/28），系統組VAP發生率25%（7/28），兩組差異有統計學意義（χ2=4.791，P=0.029）。見表1。

3討論

VAP是機械通氣患者最主要的并發癥之一，是ICU患者死亡的重要原因，有研究表明[2-3]，VAP發生的細菌來源大部分屬口咽部定植菌，應用機械通氣者24h后85%的吸氣道被來自患者口咽部的細菌污染，并隨痰液進入下呼吸道，成為肺部感染的原因之一。同時鼻飼引起誤吸，吸痰導致氣管粘膜損傷，氣管導管表面細菌生物膜碎片脫落進入下呼吸道等均可導致感染，著重加強氣囊上滯留物的清除，改善吸痰方式及鼻飼方法，加強口腔護理，強化無菌護理措施可有效預防VAP的發生，其機制是：①正常人口咽部有一定數量細菌定植，有一部分是條件致病菌，機械通氣時人工氣道的建立，破壞了人體呼吸道正常的生理和自然防御功能，口咽部的致病菌隨氣管進入聲門下，在氣囊上方淤積，病原菌可在此處很好地繁殖，當氣囊壓力過低時便可進入呼吸道，對聲門下吸引可清除分泌物而減少誤吸；②將定時吸痰改為按需吸痰[4]，減少了粘附導管內面的細菌逆行感染機會，資料證明，肺部感染的危險性隨吸痰次數的增加而增加，因此不必頻繁吸痰，出現吸痰指證時才吸痰；③機械通氣患者通常采用胃腸內營養，氣管插管及長時間留置胃管會使食道下段括約肌松弛，氣管導管氣囊的壓迫亦減弱了食管上段功能，使胃腸道內容物返流至口咽部，后進入呼吸道，從而引起感染發生。因此采用微量泵緩慢、勻速滴入法鼻飼，以減少胃內容物返流引起的誤吸。在保證氣囊充氣的情況下采用口腔沖洗法加擦拭法，可充分清除口腔內污垢，減少口咽部細菌的定植。

綜上所述，對于VAP的預防和護理，應做好ICU病區工作人員的管理，防止外源性感染，加強無菌觀念，避免交叉感染，提高預防意識，針對感染的幾個環節進行重點預防管理，可有效地降低VAP的發生率，減輕患者的痛苦，減少病程和護理工作量。

參考文獻：

[1]連素娜.呼吸機相關性肺炎發生的因素及非藥物性預防護理的研究進展[J].護理研究，2008，22（1）：20-23.

[2]喻鷺，石艷，杜艷.ICU病房呼吸機相關性肺炎病原菌分析及護理對策[J].護理實踐與研究，2008，5（4）：36-37.

[3]周勤，田君，鄭凱中.ICU呼吸機相關性肺炎的預防護理[J].護理實踐與研究，2009，6（1）：31-33.

[4]汪小云.強化氣道管理對呼吸機相關性肺炎發生的影響[J].中國誤診學雜志，2009，9（1）：90-91.

編輯/哈濤