全膝關節置換術的術前術后護理及康復訓練

2014-12-31 00:00:00陳瑤春

醫學信息 2014年16期

摘要：通過探討全膝關節置換術前術后一般護理、引流管護理、并發癥觀察預防及術后康復訓練和出院指導等護理要點。

關鍵詞：全膝關節置換術術前術后護理；康復訓練

膝關節是下肢主要的關節，其結構和功能都是人體關節最為復雜的，隨著人口老齡化及人們對生活質量的要求日益增高，因骨性關節炎，風濕性關節炎等疾病需要實行全膝關節置換術的患者越來越多[3]。全膝關節置換術是運用人工材料制作的全膝關節的結構，植入人體以替代病損的的自體關節功能，從而獲得膝關節，其目的緩解患者膝關節疼痛，糾正膝關節畸形，改善膝關節功能，提高生活質量。因此手術后能達到預期的效果，正確及時的護理是獲得理想療效的重要環節。

1臨床資料

2011年1月~2013年1月收治全膝關節置換術患者46例，其中，男性15例，女性31例，年齡在38~75歲，平均在61歲。其中膝關節骨性關節炎36例，膝關節類風濕關節炎2例，膝關節創傷后關節炎8例，患者都有關節疼痛，上下樓梯明顯，活動受限。X線表現提示有明顯骨刺形成，關節間隙變狹窄，經保守治療無效者給予全膝關節置換術。

2術前護理

2.1心理護理患者因為長期膝關節疼痛，又對膝關節置換術不了解，會產生焦慮、緊張的心理。因此，術前對患者及家屬做好解釋，講解疾病的相關知識，并介紹成功病例幫助患者及家屬對此種手術有所認識，消除疑慮，樹立信心。

2.2行為訓練指導患者行深呼吸、有效咳嗽及利用床上拉環做引體向上和抬臀訓練，教會患者行股四頭肌的靜力性收縮活動以及踝關節的主動活動。

2.3術前準備

2.3.1評估患者全身情況，包括一般情況和全身健康狀況，既往史，過敏史。

2.3.2完善各種檢查，積極治療基礎疾病，加強營養，給予高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化食物。有高血壓患者，血壓應維持在150/90mm/hg，糖尿病患者術前空腹血糖維持在9mmol/L。

2.3.3訓練床上排便，術前3d應用便盆在床上練習小便，以防術后因不習慣床上大小便而引起尿潴留或便秘。

2.3.4術前1d交叉配血400～800 ml，做皮膚過敏試驗及術野皮膚的準備，徹底清潔，備皮時防止損傷皮膚。

2.3.5術晨常規禁食水。

2.3.6為預防感染，術前、術中遵醫囑給予抗生素。

3術后護理

人工膝關節置換術是人體矯形外科中較大的重建手術。術后容易發生許多局部和全身的并發癥，影響手術效果。因此，術后重點應是如何預防、減少并發癥的發生，及一旦發生如何處理。

3.1生命體征監測觀察術后嚴密觀察生命體征多采用心電監護監測24h，觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、心率、尿量并記錄[1]，發現異常及時報告醫生及時處理。

3.2飲食指導術后當日禁食6h后，可進半流質飲食，如米粥、面線糊等，術后第1d的主食量約為150g。次日可進普食，為增加營養，可適當進食深海魚、瘦肉、蛋、新鮮水果、蔬菜等高蛋白質富維生素粗纖維的食物。

3.3患肢的護理術后給予去枕平臥位，將患肢抬高20~30°，用一軟枕墊于小腿部，使腘窩懸空，利用重力作用使膝關節保持伸展位，注意觀察患肢的末梢血液狀況及感知覺情況，如患肢肢端皮膚顏色蒼白、青紫、發紺、皮溫發涼、訴肢體麻木、肢體疼痛等情況，應立即匯報醫生，采取相應的有效措施。

3.4有術后感染危險患者出現感染時能得到及時的處理，感染主要包括傷口及關節腔內感染、尿路感染、肺部感染等，均可導致發熱。因此要嚴密觀察患者體溫的變化和血液化驗值，保持傷口敷料的干燥，污染后要及時更換。傷口感染多發生在術后1~3w，患者主述疼痛加重，或減輕后又加重，體溫升高，脈搏快，白細胞增多，局部有紅、腫、熱、痛感。因此，術后將患者置于單人或雙人房，空氣消毒2次/d，術后要按時測量體溫并做好記錄。換藥要嚴格執行無菌操作，必要時作傷口分泌物培養。

3.5預防深靜脈血栓的危險術后抬高患肢15~30°，術后6h指導患者行足趾關節與踝關節的活動，由遠心端向近心端按摩下肢，以促進血液循環。穿有壓力階差的彈力襪。術后6h遵醫囑使用低分子肝素鈣，持續7d，3~4d復查凝血功能。避免在患肢進行靜脈輸液。同時密切觀察患肢皮膚的顏色、溫度、周圍靜脈的充盈度，足背動脈的搏動情況以及觀察患肢腫脹情況，進行1次/d，測量雙下肢同一水平面周徑并記錄，同一水平面>1cm 具有指導意義。必要時行下肢動靜脈彩超檢查。

3.6疼痛是常見并發癥，應觀察記錄疼痛性質、部位、程度、起始和持續時間、發作規律、伴隨癥狀及誘發因素，減輕或消除疼痛刺激

3.6.1當傷口外固定過緊時，調整到能耐受的程度

3.6.2當傷口有炎癥時，配合醫師及時換藥。

3.6.3維持良好的姿勢與體位，以減輕臥床過久引起的不適。

3.6.4對需翻身的患者，應妥善保護好患肢，避免對傷肢和術肢的過度轉動及被褥對創面的直接壓迫。使用膝關節支具固定。

3.7引流管的護理觀察切口敷料的滲出情況，向患者說明切口引流的目的及作用，并將負壓引流瓶固定低于膝關節10~20cm以下，以確保引流管暢通并呈負壓狀態，防止管道的扭曲、堵塞、滑脫。要經常擠壓引流管1次/2h，防止引流液反流，引起感染。觀察并記錄引流液的性狀、顏色及引流量，并做好記錄。一般術后48~72h拔除引流管。

3.8預防血腫，密切觀察引流量，術后1~2h內應在200~400ml以內，如術后10~12h內持續出血量超過1000ml，則需引起重視，使用彈力繃帶固定及下肢支具，術后1~2d膝關節上置冰袋冷敷，以減輕和防止血腫，緩解肌肉痙攣。

3.9壓瘡的預防，由于手術后臥床，活動少，機體反應低下，極易發生壓瘡，保持患者床單的干燥清潔。平臥時，患者腳尖朝天，腳下可墊海綿墊以防足跟的壓瘡形成。定時幫助患者翻身，可減少背部壓瘡的形成。

3.10預防膝關節脫位的危險，術后讓患者取平臥位，雙下肢伸直，小腿中下1/3墊一軟枕，功能鍛煉必須遵循循序漸進的原則。術后2個月內避免座矮凳，避免跑、跳、背重物等活動[2]，防止膝關節假體承受過度壓力。

3.11術后康復訓練

3.11.1踝泵動作麻醉蘇醒后即可開始足和踝關節伸屈活動，每次2～3min，2～3次/h。

3.11.2足跟滑移屈膝練習引流管拔掉后開始。仰臥，使足底在床上向臀部滑動，同時使膝關節屈曲到最大限度，并在此位置保持5～10s，重復多次，直到腿部感到疲勞為止。

3.11.3伸膝抬高練習下肢伸直，如同作股四頭肌練習，將腿抬離床面十幾厘米，維持5～10s，慢慢放下，重復此動作，直到大腿感到疲勞為止。

3.11.4坐位輔助屈膝練習下地后開始，坐在床旁或椅上，慢慢將膝關節自然下垂屈曲到到最大限度。將一側足移至另一側足的背部，利用重力壓迫使膝關節再盡量屈曲，并維持5～10s，重復多次，直到腿部感到疲勞為止

3.11.5壓腿練習術后第2d患者可坐起練習按壓膝關節。將腿伸直放在床上，用軟墊墊于足跟處，并將雙手放在膝蓋上方，輕輕下壓，使腿盡量伸直，每次要維持5 min左右，到患者可以忍受疼痛的程度為止。術后3～6d：有條件者介入下肢CPM活動，早期10°～40°，根據傷口愈合情況來增加運動角度，到出院時達到90°。

3.11.6術后3d~2w重點加強患側肢體不負重狀態下主動運動，改善關節主動活動范圍下地負重及下蹬訓練。

3.11.7術后2w至術后8w，此階段應增加平地行走和上下樓梯的練習，訓練量由少到多，循序漸進，以不引起患膝疼痛腫脹為度加強肌肉力量及步態練習，上下樓梯，為恢復術前的生活角色作準備。

4出院指導

4.1患者出院后應繼續肢體功能鍛煉，不要突然選轉膝關節及坐矮凳子，不要蹲或跪在地上，絕對不要跑或跳躍及快行步，術后6~8w內盡量避免上下樓。

4.2指導患者多食含鈣豐富的食物，控制體重，以免增加膝關節的負擔，適當進行戶外活動，多曬太陽，以防骨質疏松。

4.3如傷口出現不正常情況，應及時到醫院求診，如：紅腫；劇痛；滲液、流膿、傷口裂開、高熱等；術后1，3，6個月1年門診隨訪

4.4在手術后3個月內，膝關節輕微發熱和腫脹是正常的情況，不必驚慌；

4.5注意個人衛生，沐浴后保持傷口干爽；

4.6不要在傷口上涂抹藥膏或藥水；

4.7避免穿緊身褲，減少摩擦；

5結論

人工膝關節置換術是近幾十年來骨科醫學領域的一大進步，有效消除膝關節疾病，且在當前已經得到廣泛運用，我們將會護理更多的膝關節置換者術患者，因此，護理人員加強理論知識學習，積累更加豐富的臨床護理經驗，更好地為患者服務，使膝關節疾病患者的膝關節功能恢復，生活質量得以改善。