兩種不同皮試方法對減少破傷風抗毒素假陽性的效果比較

摘要：目的 探討避免破傷風抗毒素(TAT)皮試結果假陽性的方法。方法 將216例門急診需注射TAT患者，按單雙號隨機分為觀察組和對照組各108例，均由同一人操作，觀察組嚴格掌握皮試液配制方法及皮內注射方法，與對照組發生TAT假陽性例數比較。結果 采取新方法進行TAT皮試，皮試假陽性率顯著低于對照組，P<0.01。結論 掌握TAT皮試液的最佳配制及注射方法，可明顯降低TAT皮試假陽性率，增加患者用藥機會。

關鍵詞：皮試方法；破傷風抗毒素；假陽性

開放性損傷是門急診常見病、多發病。患者進行清創處理后，為預防破傷風桿菌感染，常規都要注射破傷風抗毒素(TAT)[1]。由于受藥物制劑、操作方法、患者自身等多種因素的影響，致使目前TAT皮試的陽性率甚高[2]。教科書上破傷風抗毒素過敏試驗只有陰性與陽性的判斷標準，對既不是陰性又不符合陽性判斷標準者沒有明確界限，造成實際工作中脫敏注射率高。不僅給患者增加了痛苦，而且增加了護士工作量。針對臨床破傷風抗毒素皮試陽性率過高的問題，本人自2012年8月起，對TAT皮試的方法進行了改進，其效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年8月～2013年4月，在門診注射室接受TAT治療的門急診患者216例，由作者本人操作，按注射單雙號隨機分為觀察組及對照組各108例。觀察組男77例，女31例，18歲以下38例，成人70例；其中利器傷29例，車禍致傷13例，墜落傷11例，燙傷5例，電擊傷3例、釘刺傷3例，炮炸傷2例。對照組男79例，女29例，18歲以下40例，成人68例，其中利器傷27例，車禍致傷14例，墜落傷13例，燙傷6例，電擊傷2例，釘刺傷3例，炮炸傷3例。兩組均為非過敏體質，排除飲酒、空腹、麻醉狀態。兩組病情、年齡、性別等比較差異無統計學意義，P>0.05，具有可比性。

1.2 方法 ①觀察組用l ml一次性無菌注射器(山東威高集團醫用高分子制品股份有限公司生產，死腔容積為0.07 m1)抽取生理鹽水0.4 ml，再抽取TAT (江西生物制品研究所生產，規格：1500IU／支，0.6ml／支)至1 ml，充分搖勻，配成1500 IU／m1，將安瓿傾斜45°角，針頭插入沒有泡沫的液面以下抽取藥液0.1ml (150IU／O.1 m1)加生理鹽水至1ml，配置成150 IU/ml，消毒待干后在前臂腕橫紋上三橫指正中處與腕橫紋平行進針皮內注射0.05ml (7.5IU) [3]。②對照組用l ml一次性無菌注射器抽取TAT加生理鹽水0.4 ~1 ml， 充分搖勻，再抽吸0.1ml加生理鹽水至1ml，消毒待干后在前臂腕橫紋上三橫指正中處與腕橫紋垂直進針皮內注射0.1ml (15IU)。兩組均在20 min觀察局部及全身反應。

1.3 判定標準依據許穎等[4]總結出假陽性的判斷標準：①皮丘無增大，周圍紅暈大于1cm，并有密集小紅點；②皮丘增大、較硬。周圍紅暈大于1cm；③皮丘增大、較硬，周圍有細小偽足；針對假陽性患者延時觀察15~20min，局部繼續觀察反應進展情況，每5min記錄一次觀察結果， 對偽足基本消失，紅暈變淡， 皮丘縮小、變軟者認定為陰性。皮試轉陰者在做好搶救前提下，給予TAT 1500IU一次性緩慢注射，并密切觀察患者有無過敏反應。

1.4 統計學方法對收集資料進行整理，使用統計軟件SPSS17.0對結果進行分析，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，檢驗水準a=0.05，以P<0.05為差異顯著性標準。

2 結果

見表1。

注：χ2 =11.19 P﹤0.01

兩組假陽性率經檢驗，P<0.01，差異有顯著性意義，說明觀察組能有效地減少TAT的假陽性率。對兩種皮試方法判斷為假陽性的患者都進行了 TAT一次性注射，無1例發生過敏反應。

3 討論

3.1 TAT易引起皮試結果假陽性的機制破傷風抗毒素(TAT)是破傷風類毒素免疫馬的血漿經胃酶消化后用鹽析法制得的液體或凍干抗毒素球蛋白制劑，用于治療和預防破傷風。然而，對于人體而言，TAT是一種異性蛋白質，具有抗原性，注射后很容易發生過敏反應。皮膚對疼痛刺激比較敏感，皮內注射TAT皮試液后，引起局部皮膚毛細血管擴張，血管通透性增高，微動脈擴張出現紅色，并有密集的紅點及細小偽足，易造成假陽性反應。胡風華[5]認為TAT皮試液的濃度、劑量與局部反應程度成正比關系，局部皮膚接受高濃度大分子的異體蛋白后，造成組織滲透壓升高而引起皮膚的局部反應．造成一定比例的假陽性。

3.2 準確把握進入皮內的皮試液的量及濃度 教科書要求注入0．1 mL，形成一個直徑10mm的皮丘，其直徑已接近判為陽性的標準，這就很容易判斷為陽性。臨床實踐證明：皮內注射0.1ml藥液，局部皮丘過大，患者常出現難以忍受的劇痛，陽性率高。尤其是嬰幼兒和一些嬌嫩肌膚患者反應更明顯，常瞬間出現偽足。

孔令霞[6]等、張亞琴[3]研究皮內注射最佳濃度為7.5IU。本研究用含150 IU/ml的TAT皮試液注入皮內0.05ml（7.5IU），假陽性率4.62%，明顯低于對照組的19.44%。與金友紅[7]等的研究結果一致，有效減少了假陽性率。

3.3 改良配制及抽吸方法可避免產生泡沫 破傷風抗毒素注射液是經硫酸胺鹽析法所制成的生物制品，為表面活性物質的高分子化合物溶液。對照組在注射器內吸取一定量的破傷風抗毒素后再吸取稀釋液時，由于注射器的吸力，稀釋液進入注射器中有一定的沖力，該沖力對管內的破傷風抗毒素起了強烈攪拌作用，因而導致泡沫的產生而影響藥液劑量。觀察組配制時先在注射器內抽取一定量的生理鹽水再抽取破傷風抗毒素液時，會加速其稀釋溶解而不產生泡沫[8]提高了皮試濃度的準確性，假陽性率較低。

3.4 掌握科學的皮內注射法 觀察組采用腕橫紋上三橫指正中與腕橫紋皮紋平行進針方法，因此處神經末梢分布最少，機械損傷小，注藥液順流無阻力可起到微痛或無痛的效果[9]，從而有效地防止疼痛所致假陽性的發生。對照組進針與皮紋方向垂直，會使皮紋產生機械性斷裂損傷，加上藥液逆流阻力，易產生撕裂樣疼痛，加重了患者痛苦，局部疼痛導致體內出現神經反射從而增加假陽性反應的發生。

3.5 規范皮試結果觀察的最佳時間 通過臨床觀察發現破傷風抗毒素皮試后15 min的反應最為強烈，假陽性率最高。延時觀察15～20 min，假陽性率明顯降低。TAT皮試觀察的最佳時間定為20 min～30 min[10]，便于排除假陽性患者，減少變態反應的發生。秦振書等[11]采用延時觀察法，皮試后30min患者出現了過敏性休克；30min觀察時間既利于排除假陽性患者，又利于減輕過敏反應的程度，是個臨床適用的合理觀察TAT皮試時間。延時觀察法既經濟、實用，又科學、安全，值得推廣。

3.6 警惕TAT遲緩性過敏反應發生 據有關文獻報道破傷風遲緩性過敏反應發生時間最短在1 h后[12] 。另外，還有一部分患者在注射治療期間無反應，但治療觀察期結束離開醫院后才發生過敏反應[13]，據國外報道， 即使是皮試呈陰性的患者注射破傷風抗毒素( T AT ) 后， 過敏性反應的發生率依然為5‰~10‰， 發生過敏性休克0. 5~2/ 10 萬[14]，由于搶救治療不及時往往存在較大風險。護理人員在為患者注射破傷風抗毒素后，應叮囑患者及家屬可能出現遲緩性反應及相關注意事項，讓患者和家屬知道其危險性。必要時可留下聯系方式，方便醫患溝通和及時回醫院就診。

破傷風皮試在臨床運用較廣泛，由于多因素作用，使TAT常常出現假陽性判斷，增加了部分患者無奈注射破傷風免疫球蛋白帶來的經濟負擔，少數患者既不脫敏治療，也不用藥，留下了安全隱患。在臨床實踐中采取積極有效的護理對策，規范操作，保證皮試液的準確性，可減少假陽性的出現，增加患者用藥的機會，減輕患者的痛苦，同時減輕護士的工作量，降低注射成本，使TAT的利用價值得到充分發揮。

參考文獻:

[1]黃惠敏.破傷風抗毒素過敏反應的觀察及防范[J].臨床醫學，2011，（12）:63. [2]潘燕，孫躍玲．破傷風抗毒素注射告知書的設計及使用效果對比觀察[J]．當代護士，2005(9)：52-54．

[3]張亞琴.四種破傷風抗毒素皮試液的比較分析[J].實用醫技雜志，2006， 13(4):614-615.

[4]許穎，張菊華. 破傷風抗毒素皮內試驗假陽性的臨床研究[J].中國實用護理雜志，2007，23(5)中旬版:41.

[5]葉玉文．國內青霉素皮試研究近況[J]．實用護理學雜志，2000，l6(1)：11-12.

[6]孔令霞，黃憲花，廉德花.破傷風抗毒素試驗改進的臨床研究[J].中華實用醫學，2001，3（9）：74.

[7]金友紅，譚萍華，楊春華. 破傷風抗毒素皮試及脫敏注射方法的對比性研究.中華現代護理雜志，2010，16（33）：4072-4073.

[8]周紅梅． 破傷風抗毒素皮試液配制中存在的問題及對策[J].中國誤診學雜志，2009，9( 35) : 8807.

[9]國玉霞．破傷風抗毒素過敏實驗進針方法的改進[J]．黑龍江護理雜志，1999，5(2)：1-2．

[10]李玉肖，高世鳳，王芳，等.門診TAT注射全程無縫隙管理方法與成效[J].護理研究，2011，25(4)中旬版:1023-1024.

[11]秦振書，林會芳，魏彩紅，等．TAT過敏試驗致過敏性休克2例[J]．護理實踐與研究，2005，2(5)：62．

[12]張濟梅．破傷風抗毒素遲緩性過敏反應1例的搶救體會[J]．西南國防醫藥，2002，12(2)：189.

[13]黃群興，黃少娟. 破傷風抗毒素遲發過敏反應患者的特點分析及對策[J]. 護理學報，2010，17（8A）：67-69.

[14]黃永堅， 羅萍娟， 張敏， 等. 23例破傷風皮試假陽性分析[J] .中華臨床醫學研究雜志，2005， 20: 11.

編輯/許言