中耳乳突根治手術(shù)180例臨床分析

摘要：目的 探討慢性中耳炎患者手術(shù)方式的選擇及療效。方法 對2010年6月～2012年6月本院收治的180例慢性中耳炎患者，65例行單純病灶清除術(shù)，75例完璧式乳突根治術(shù)+鼓室成形術(shù)，40例行開放性乳突根治+鼓室成形術(shù)，115例患者術(shù)中仔細(xì)探查并開放后鼓室術(shù)腔并同期行鼓室成形術(shù)，術(shù)后隨訪1～3年。結(jié)果 180例患者中，65例行單純病灶清除術(shù)患者均獲干耳效果，75例行完璧式乳突根治+鼓室成形患者中，71例獲得干耳，4例炎癥復(fù)發(fā)或未干耳，干耳率達(dá)94.7%，40例行開放式乳突根治+鼓室成形患者中，37例獲得干耳，3例炎癥復(fù)發(fā)或未干耳，干耳率達(dá)92.5%。結(jié)論 慢性中耳炎患者手術(shù)方式選擇中，應(yīng)根據(jù)中耳病變侵及的范圍選擇手術(shù)方式。后鼓室入路探查和清理病變對于病變范圍較廣的患者較為可行，對于擴(kuò)大手術(shù)視野，防止炎癥復(fù)發(fā)具有重要的意義。

關(guān)鍵詞：中耳炎;后鼓室; 面神經(jīng)隱窩;鼓室成形

慢性中耳炎是臨床上一種常見的疾病，手術(shù)是重要的治療手段。通過手術(shù)徹底清理病變組織，改善聽力并力求達(dá)到\"干耳\"的效果。關(guān)于其手術(shù)方式的選擇，國內(nèi)外有大量的報道，如何既徹底清除病灶，又盡量保留正常結(jié)構(gòu)及聽力是治療本病的關(guān)鍵[1]。我科自2010年6月～2012年6月進(jìn)行中耳乳突根治手術(shù)180例，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 180例慢性中耳炎患者，均為單耳炎癥。其中男117例，女63例。年齡24～69歲，中位年齡41.6歲。術(shù)前檢查主要包括：纖維耳鏡、純音聽閾檢查及中耳CT檢查。根據(jù)分型標(biāo)準(zhǔn)，屬于單純型65例，骨瘍型86例，膽脂瘤型29例。病程2.1年～30.8年，平均病程15.2年。術(shù)前純音聽閾檢查示：氣骨導(dǎo)差在30dB～65dB，平均為40dB。中耳CT示：病變主要局限于鼓竇、鼓竇入口、上鼓室、鼓室隔區(qū)域及后鼓室區(qū)域，乳突正常或呈阻塞性炎癥。部分病例可見錘骨、砧骨不同程度的膽脂瘤侵蝕。

1.2方法

1.2.1麻醉方法。32例患者采用局麻方式進(jìn)行，148例采用全麻方式進(jìn)行。

1.2.2手術(shù)方法①單純病灶清除術(shù)。耳后切口，行乳突輪廓化，切除骨性外耳道后壁，清理中耳炎性組織，形成上至鼓竇蓋及乳突蓋，后至乙狀竇骨板，下抵乳突尖的術(shù)腔，取替耳式皮片覆蓋術(shù)腔裸露骨質(zhì)，術(shù)腔碘仿紗條填塞。②完璧式乳突根治術(shù)+鼓室成形術(shù)：耳后切口，行乳突輪廓化，清理鼓竇、鼓竇入口、上鼓室的病變，保留骨性外耳道后壁，開放后鼓室，暴露面神經(jīng)隱窩清理前庭窗龕和鐙骨周圍病變組織。從外耳道，清理面神經(jīng)水平段腹側(cè)及水平段前內(nèi)側(cè)的肉芽、鱗狀上皮等組織，取顳肌筋膜行鼓膜修補(bǔ)。皮瓣移植同單純病灶清除術(shù)方法。③開放式乳突根治術(shù)+鼓室成形術(shù)：術(shù)中磨除上鼓室外側(cè)壁及外耳道后壁，將面神經(jīng)骨管垂直段及水平段完整顯露 ，循此開放入路，徹底清理面神經(jīng)骨管周圍及迷路周圍的小氣房及可見的膽脂瘤、膽固醇肉芽腫、肉芽等結(jié)構(gòu)，探查聽骨鏈，清理咽鼓管咽口周圍病變，清除后鼓室鼓室竇的病灶，行人工聽小骨行聽骨鏈重建。

2結(jié)果

180例患者術(shù)后隨訪12～36個月，獲干耳173例，占所有患者的96.1%，7例未達(dá)到干耳標(biāo)準(zhǔn)。65例行單純病灶清除術(shù)患者均獲干耳效果，干耳率達(dá)100%，75例行完璧式乳突根治+鼓室成形患者中，71例獲得干耳，4例炎癥復(fù)發(fā)或未干耳，干耳率達(dá)94.7%，40例行開放式乳突根治+鼓室成形患者中，37例獲得干耳，3例炎癥復(fù)發(fā)或未干耳，干耳率達(dá)92.5%。180例患者中平均聽力提高>15dB 標(biāo)準(zhǔn)的97例，占所有患者的53.9%；術(shù)后均無面癱癥狀發(fā)生，3例患者術(shù)后出現(xiàn)眩暈癥狀，1w后消失。5例患者術(shù)后出現(xiàn)間斷性頭痛癥狀，2～3月癥狀好轉(zhuǎn)或消失。

3 討論

慢性中耳炎的手術(shù)治療是根除中耳病灶的唯一方式，手術(shù)的目的是為了獲得\"干耳\"效果，并在達(dá)到此目的的基礎(chǔ)上保留或提高聽力。關(guān)于慢性中耳炎的外科治療方式上，在完整清除病灶的同時保留中耳及外耳道的正常結(jié)構(gòu)的觀點(diǎn)目前得到廣泛共識[2]。

對于病變僅限于乳突腔或鼓竇的病變，行單純?nèi)橥磺虚_術(shù)即可，保留外耳道后壁，僅開放乳突術(shù)腔及鼓竇，同時清理乳突氣房內(nèi)、鼓竇、鼓竇入口內(nèi)的病變組織而不損傷鼓室結(jié)構(gòu)，使中耳膿液充分引流。對于病變范圍侵及上鼓室、后鼓室、鼓室隔、及面神經(jīng)周圍的病例，擴(kuò)大手術(shù)范圍，充分開放上鼓室、后鼓室，在顯微鏡下仔細(xì)清除鼓室腔的微小病變，防止日后炎癥的復(fù)發(fā)。目前的代表術(shù)式分為完璧式乳突根治鼓室成形術(shù)及開放式乳突根治鼓室成形術(shù)。對于病變范圍局限于上鼓室、面神經(jīng)隱窩的病例采用完璧式乳突根治鼓室成形術(shù)較為可行，Paparella[3]等報道保留骨橋的乳突鼓室切除術(shù)可在徹底清理病灶的基礎(chǔ)上，保留或提高聽力，并保留了耳部正常的解剖形態(tài)。本組75例患者采用此種方式進(jìn)行，術(shù)前使用了高分辨率CT（HRCT）評估并指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇，起到了良好的效果[4]。

在完璧式及開放式乳突根治鼓室成形手術(shù)中，后鼓室的開放是手術(shù)的關(guān)鍵步驟，后鼓室位于中耳腔被外耳道后壁及鼓環(huán)后部遮擋的部分，空間狹小，暴露困難，并容納了較多的重要解剖結(jié)構(gòu)，這些精細(xì)的解剖易存在變異，如術(shù)中操作不當(dāng)可引起病灶殘留[5，6]。術(shù)中定位錐隆起，向內(nèi)下為鼓室竇，內(nèi)上為后鼓室竇，外下為面神經(jīng)隱窩。后鼓室的開放成功是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。

在完璧式及開放式乳突根治鼓室成形手術(shù)中，適應(yīng)癥的選擇較為重要，本組研究中炎癥復(fù)發(fā)的病例來自于病灶的清理欠徹底，對于包裹鐙骨底板周圍的病變、對于延伸型鼓室竇的病變?yōu)榉乐共l(fā)癥的發(fā)生術(shù)中未予徹底清理。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)識別介于前庭窗、蝸窗和鼓室后壁之間的狹小空間，空間內(nèi)精細(xì)結(jié)構(gòu)如鐙骨底板、錐隆起、面神經(jīng)垂直段、砧骨窩等結(jié)構(gòu)常存在著解剖的變異性，術(shù)中操作欠妥當(dāng)可造成病灶的殘留[7]，對于岬小橋和岬下腳之間的鼓室竇，平均深度為2.06～2.74mm[8]，對于氣化型鼓室竇延伸至面神經(jīng)的后方術(shù)中應(yīng)仔細(xì)識別。對于重要解剖結(jié)構(gòu)的識別和保護(hù)是徹底清除病變組織的重要步驟。

由于各家對不同手術(shù)方式的理解和認(rèn)識及經(jīng)驗(yàn)并不完全相同，對于同種術(shù)式也可能達(dá)到的效果各異。因此術(shù)式的選擇不是絕對的，但術(shù)中重要解剖結(jié)構(gòu)的保護(hù)如面神經(jīng)、半規(guī)管、鐙骨底板，術(shù)中病灶的徹底清除而防止炎癥復(fù)發(fā)等原則達(dá)到了完全共識。

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編輯/王海靜