微泵輸注琥珀膽堿和瑞芬太尼靜脈麻醉用于婦科腹腔鏡手術的研究

摘要：目的探討微泵輸注琥珀膽堿、瑞芬太尼靜脈麻醉用于婦科腹腔鏡手術的可行性及臨床應用前景。方法選擇80例婦科腹腔鏡下行異位妊娠切除術、附件腫瘤切除術、盆腔粘連松解術、不孕癥、輸卵管造口術、子宮肌瘤剝除術等手術患者進行隨機分組，在積極治療原發病的基礎上分為：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三組（實驗組）：微泵（MICROINFUNSION PNMP WZ-50F6，浙江大學醫學儀器有限公司）持續輸注琥珀膽堿、瑞芬太尼靜脈麻醉組；Ⅳ組（對照組）：咪唑安定、芬太尼、維庫溴銨、異氟醚靜吸復合全麻組。四組患者的ASA分級、年齡、身高、體重等均無明顯差異（P＞0.05）。觀察四組麻醉和肌松效果、血流動力學變化、術畢蘇醒情況及麻醉并發癥。結果在80例婦科腹腔鏡手術中，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三組患者自麻醉誘導始至手術結束停麻醉藥后，患者的自主呼吸恢復、蘇醒、拔管、定向力恢復的時間明顯優于Ⅳ組（P＜0.05）。結論微泵輸注琥珀膽堿和瑞芬太尼靜脈麻醉用于婦科腹腔鏡手術中的效果明顯優于傳統的靜吸復合麻醉。

關鍵詞：微泵輸注；琥珀膽堿；瑞芬太尼；靜脈麻醉；婦科；腹腔鏡手術

隨著腔鏡手術器械的不斷更新，手術和麻醉技術的不斷提高改善，使得許多過去開放性手術目前漸漸被腔鏡手術所取代[1]，婦科腹腔鏡手術的發展亦是如此。因其具有創傷小、切口小、出血少、術后恢復快等優點，故目前被廣泛應用于臨床婦科疾病的診斷和治療[2]，同時，婦科腹腔鏡手術中的麻醉方式也隨著近年來的不斷研究得以迅速的發展。找到對患者影響最小且不良反應最小的麻醉方式，提高麻醉的安全性[3]，仍是需要不斷探索的課題。本文就當前大量運用于婦科腹腔鏡手術中的靜吸復合麻醉與微泵輸注琥珀膽堿和瑞芬太尼靜脈麻醉相比較，以探討微泵輸注琥珀膽堿和瑞芬太尼靜脈麻醉用于婦科腹腔鏡手術中的效果及其臨床運用的前景。

1資料與方法

1.1一般資料選擇婦科腹腔鏡手術患者80例，ASA分級在Ⅰ~Ⅱ級，年齡在20~50歲，身高在150~170cm，體重在理想體重±20%范圍之內，心、肺、肝、腎功能無異常，無其他并發癥。

1.2分組按隨機方法將80例婦科腹腔鏡手術患者分為實驗組（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組）各20例，對照組（Ⅳ組）20例，兩組ASA分級、年齡、身高、體重等均無明顯差異（P＞0.05)。

1.3擬解決的關鍵問題以手術剌激導致的循環波動作為反映麻醉(鎮痛)效果的間接指標，摸索婦科腹腔鏡手術時微泵持續輸注瑞芬太尼合適的速率，以維持血流動力學基本穩定，即在基礎值±20%范圍之內；摸索微泵持續輸注琥珀膽堿合適的速率，以維持適當的肌肉松弛，利于控制呼吸、保障足夠的通氣，控制膈肌抽動，便于術者操作。

1.4麻醉方法麻醉前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg，患者入手術室后連續無創監測血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）及脈搏血氧飽和度（SpO2），開放上肢靜脈通路，靜滴乳酸鈉林格液10ml·kg-1·h-1。實驗組（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組）麻醉誘導用藥：咪唑安定0.15mg/kg、瑞芬太尼1μg/kg(60s內勻速靜注)、琥珀膽堿1.5mg/kg靜注、過度通氣2min后氣管插管；麻醉維持；Ⅰ組，微泵持續輸注琥珀膽堿（琥珀膽堿500mg＋5%葡萄糖注射液至50ml，濃度10mg/ml）3.3 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼（瑞芬太尼1mg＋0.9%氯化鈉注射液至50ml，濃度20μg/ml）15μg·kg-1·h-1， Ⅱ組，琥珀膽堿4 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼20μg·kg-1·h-1；Ⅲ組，0.5%利多卡因復合琥珀膽堿（琥珀膽堿500mg＋2%利多卡因12.5ml＋0.9%氯化鈉注射液至50ml，濃度10mg/ml）3.3 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼20μg·kg-1·h-1，維持血流動力學變化在基礎值±20%范圍之內，以手術刺激導致的循環波動作為反映麻醉（鎮痛）效果的間接指標，如BP、HR上升超過基礎值的20%，追加瑞芬太尼20μg；術中如腹肌緊張、嗆咳追加琥珀膽堿10mg，對照組（Ⅳ組）：咪唑安定0.15mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg、芬太尼4μg/kg（60s內勻速靜注）靜注，過度通氣2min后氣管插管，持續吸入異氟醚，調節異氟醚揮發罐的刻度在2～3%之內，如BP、HR上升超過基礎值的20%，追加芬太尼25～50μg加深麻醉，術中如腹肌緊張、嗆咳追加維庫溴銨0.2mg。

四組患者氣管插管成功后，行呼吸機間歇正壓通氣，分鐘通氣量為80～100ml/kg，呼吸頻率（f）氣腹前12次/min、氣腹次15次/min，呼吸（Ⅰ：E）1：2。術中根據出血情況適當補充晶、膠體液，術中收縮壓低于基礎的80%或90mmHg，減慢瑞芬太尼的輸注速率或降低異氟醚的濃度，必要時靜注麻黃堿5～10mg；如心率≤55次/min，靜注阿托品0.3～0.5㎎。放CO2氣體時停用異氟醚、瑞芬太尼、琥珀膽堿等麻醉藥。

術畢符合撥管條件（患者聽從指令、抬頭和抬臂能持續5s，脫氧時SpO2在95%以上）撥氣管導管。術畢實驗組患者待呼吸、意識自主恢復；對照組如術畢15min自主呼吸弱或者不規則，靜注新斯的明、阿托品拮抗維庫溴銨殘余作用，術畢15min呼之不睜眼則靜注納絡酮0.2～0.4mg催醒。

1.5觀察指標[4]①患者一般情況、手術時間和麻醉時間;②檢測記錄基礎、誘導后、插管后1、3min、切皮時、氣腹后、放CO2氣體時，縫皮時、拔管后1、3min等時點的BP、HR、SpO2;③瑞芬太尼、琥珀膽堿、維庫溴銨、異氟醚的總用量，瑞芬太尼、琥珀膽堿平均速率；④術畢恢復情況：自主呼吸恢復時間（停麻醉藥到有自主呼吸的時間，使用肌松拮抗藥者以15min計），蘇醒時間（停麻醉藥到患者呼之睜眼的時間，使用催醒劑者以15min計），拔管時間，定向力恢復時間（停麻醉藥到能說出本人姓名的時間）；⑤并發癥：拔管后躁動、嗜睡、惡心嘔吐、瘙癢、肌痛、術中知曉等并發癥。

1.6 統計學處理采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析，計量資料正態分布數據用均數±標準差描述，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

四組患者自麻醉誘導至手術結束停麻醉藥后，患者自主呼吸恢復、蘇醒、拔管、定向力恢復的時間對比，實驗組（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組）明顯優于對照組（Ⅳ組），差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

3討論

隨著腔鏡手術器械的不斷更新，手術和麻醉技術的不斷提高改善，腹腔鏡應用在婦科手術中越來越廣泛。對比當前國內婦科腹腔鏡手術大多采用的靜吸復合全麻，本研究的主要創新點為：以咪唑安定0.15mg/kg、琥珀膽堿1.5mg/kg、瑞芬太尼1μg/kg靜注誘導氣管插管后行機械通氣，微泵持續輸注琥珀膽堿3～4 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼15～30μg·kg-1·h-1維持麻醉，根據術中肌松狀態和血流動力學變化追加用藥或調整輸注速率。此麻醉方法能為婦科腹腔鏡手術提供滿意的肌松條件和麻醉深度，保障循環、呼吸穩定，減輕應激反應；術畢肌力恢復迅速，蘇醒快捷[5]。國內未見類似報道。且本項研究為醫學臨床研究：咪唑安定、琥珀膽堿、瑞芬太尼靜注誘導氣管插管后，微泵持續輸注琥珀膽堿、瑞芬太尼靜脈麻醉[6]。能為婦科腹腔鏡手術提供安全有效且并發癥少的麻醉；尤其適合于那些還不具有麻醉廢氣排除系統等相關設備的醫院推廣應用。

參考文獻:

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[3]周惠明，周少宇，于芳，等．婦科腹腔鏡手術的麻醉選擇[J]．中國醫藥指南，2009，7(7):15.

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[5]肖軍，朱易凡，劉建國.婦科腹腔鏡手術麻醉方式的比較[J].寧夏醫學雜志，2006，28(1)：62-63.

[6]譚登武，郭介成．不同麻醉方式在婦科腹腔鏡手術中的應用[J]．求醫問藥，2011，9(1):34－35.

編輯/申磊