CT和CTA聯合檢查在動脈瘤性蛛網膜下腔出血早期的臨床價值

摘要：目的 探討CT聯合CTA對動脈瘤性蛛網膜下腔出血（ASAH）的早期診斷價值。方法 搜集75例動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者，所有病例均有急性期CT平掃、CTA和DSA檢查。對出血分布和出血量與破裂動脈瘤部位、出血與癥狀性腦血管痙攣（SCVS）以及CTA進行回顧性分析。結果 SAH按改良Fisher分級，Ⅰ級7例（9.33%），Ⅱ級17例（22.67%），Ⅲ級32例（42.67%），Ⅳ級19例（25.33%）。ASAH的分布與動脈瘤的位置有一定規律，差異有統計學意義（P﹤0.05）。其中19例（25.33%）出現SCVS，不同Fisher分級與SCVS發生率具有統計學差異（P<0.05）。在檢出動脈瘤方面，DSA共發現87個，CTA共發現85個，P＞0.05，兩種檢查方法間無統計學差異。結論 CT對急性ASAH可以間接推測動脈瘤的部位，對初步定位有一定意義，并可對SAH繼發的SCVS具有前瞻性提示作用。CTA與DSA對比具有良好的一致性，CT和CTA聯合檢查對早期診斷和指導ASAH的治療、防止和減少并發癥有重要的臨床意義。

關鍵詞：體層攝影術；螺旋計算機；動脈瘤；蛛網膜下腔出血

The Early Clinical Value of CombinedCT and CTA in Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage

FU Shun-bin1，YANG Hai-li1，GOU Zhen-heng1，REN A-hong1，LI Li1，SONG Ying2

(1.Department of Adiology ，People's Hospital of Beijing Daxing District，Beijing 102600，China;2.Department of Neurosurgery，People's Hospital of Beijing Daxing District，Beijing 102600，China)

Abstract：Objective To analyze the early diagnosis potentiality of CT and CTA in the aneurismal subarachnoid hemorrhage（ASAH）.Methods 75 cases of aneurismal subarachnoid hemorrhage（SAH）patients underwent CT，computed tomographic angiography(CTA) and digital substraction angiography(DSA).Relationship of bleeding morphological characteristic and aneurysm site was retrospectively analyzed.The releance of symptomatic cerebral vasospasm(SCVS) and blood volume was determined.The difference between CTA and DSA were retrospectively analyzed.ResultsAccording to Fisher grading standards，class Ⅰ 7 cases(9.33%)，Ⅱ grade 17 cases(22.67%)，Ⅲ grade 32 cases(42.67%)，Ⅳ grade 19 cases(25.33%).There were significant differences between the bleeding morphological characteristic and aneurysm site（P﹤0.05）. SCVS occurred in 19 cases(25.33%)，the incidence of SCVS among different Fisher grades were statistically significantly different(P<0.05).87 aneurysms were found in DSA and 85 aneurysms were found in CTA. There was no significant difference between CTA and DSA（P＞0.05）. ConclusionCT can indirectly speculate the position of aneurysm，help to diagnose the SCVS according Fisher grade prospectively.CTA has good consistency compared with DSA.CT combined CTA play an important role in diagnosing and guiding the treadment of ASAH and preventing complications

Key words：Tomography;Spiral computed;Aneurysm;Subarachnoid hemorrhage

自發性蛛網膜下腔出血（subarachniod hemorrhage， SAH）是一種常見的腦血管意外，其發病率僅次于腦梗死和高血壓性腦出血，顱內動脈瘤是引起SAH最常見的原因[1]。SAH后的血管痙攣及相關并發癥仍是決定患者預后的重要因素[2]，而腦血管痙攣的發生與SAH出血量密切相關[3]。尋求早期、簡潔、快速的檢查方法對于患者的及早診治、防止并發癥的發生、提高療效和改善患者的預后有重要臨床意義。本研究回顧性分析75例動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurismal subarachnoid hemorrhage，ASAH）患者的臨床資料，探討CT聯合CTA檢查對ASAH早期診斷價值。

1資料與方法

1.1一般資料搜集我院2008年3月~2013年6月動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者75例，其中男性46例，女性29例，年齡為34~79歲，平均年齡（59.43±5.24）歲。所有患者均經數字減影血管造影（digital subtraction angiography， DSA）檢查和手術證實。臨床表現為突發的劇烈頭痛、惡心、嘔吐，意識不清，失語，感覺障礙等。

1.2方法

1.2.1檢查方法所有患者均于發病后3~48h內行CT檢查，應用GE公司多層螺旋CT掃描儀進行常規平掃，層厚和層中心距均為5mm。CTA采用GE Lightspeed 64排螺旋CT掃描機，用雙筒高壓注射器經肘靜脈團注非離子型對比劑（碘海醇350mg/ml），劑量85~100ml，流速4~5ml，利用ADW4.3工作站進行圖形處理。DSA檢查采用GE公司數字血管造影機，造影劑為非離子型造影劑碘海醇。

1.2.2評價方法CT平掃觀察腦池、腦裂、腦溝、腦室、腦實質出血的分布。出血量的指標采用改良Fisher分級標準[4]，Ⅰ級：局部出血；Ⅱ級：薄層彌漫性出血（厚度＜1mm），無血凝塊；Ⅲ級：廣泛出血，積血厚度＞1mm；Ⅳ級：合并腦內血腫或腦室內出血。癥狀性腦血管痙攣（symptomatic cerebral vasospasm，SCVS）的診斷標準[5]：SAH發病3w內，臨床癥狀經治療后好轉但又出現惡化或臨床癥狀進行性加重，出現下列癥狀之一：彌漫性腦功能障礙進行性加重；局限性腦功能障礙；超聲多普勒提示大腦中、后、椎-基底動脈系統血流速度加快，且以上癥狀不能用再出血、腦內血腫、腦積水、發熱、電解質紊亂等解釋。以DSA作為\"金標準\"評價CTA對動脈瘤的檢出率。

1.2.3統計學處理ASAH的分布與動脈瘤的位置、出血量與SCVS發生率、CTA和DSA兩種檢查方法對腦動脈瘤的檢查率的比較，采用SPSS19.0軟件包進行統計學處理，以P<0．05為差異具有統計學意義。

2結果

不同部位動脈瘤的SAH分布情況，見表1。根據Fisher分級標準，Ⅰ級7例（9.33%），Ⅱ級17例（22.67%），Ⅲ級32例（42.67%），Ⅳ級19例（25.33%）。治療過程中出現SCVS19例（25.33%），其中Ⅱ~Ⅳ級發生率分別為10.53%(2/19)、31.58%(6/19)和57.90%(11/19)，差異有統計學意義（P<0.05）。75例ASAH患者共發現87個動脈瘤，CTA共檢出85個，兩種檢查方法在對動脈瘤的檢出方面無統計學差異（P＞0.05）。不同部位動脈瘤CT、CTA、DSA見圖1~3。

3討論

SAH是臨床常見急癥之一，約占急性腦卒中的10%，出血性腦卒中的20%。 75%~80%的非外傷性SAH是由腦動脈瘤破裂所致[6]。顱內動脈瘤具有反復出血的特點，一旦破裂，就會產生較高的致殘率和病死率，死亡率可高達40%~60%，因而及早發現、診斷和治療顯得尤為重要[7]。

3.1 CT對腦動脈瘤發生部位的判斷 腦動脈瘤好發于Willis環及其分支的起始部位，95%的腦動脈瘤位于Willis環前半部分，位于后半部分的小于5%[8]。顱內動脈瘤破裂所致的SAH和腦內血腫可積聚在蛛網膜下腔的某個部位，據此借助CT可推測動脈瘤破裂出血的部位。前交通動脈、大腦前動脈瘤破裂，血液多積聚于前縱裂、鞍上池及側裂前部，以縱裂為主，可伴額葉血腫；大腦中動脈瘤破裂，出血以一側的外側裂為主，可同時發生顳葉血腫；后交通動脈起點位于頸內動脈池內并與諸多腦池相連，故頸內動脈、后交通動脈瘤破裂，CT表現特異性較差，出血可波及多個腦池，但不對稱，以病變側鞍上池、外側裂為主；后循環動脈瘤破裂的積血位于四疊體池、環池、小腦幕上下。盡管如此，總有部分病例，SAH分布較廣泛，給推測出血源帶來困難。

3.2 ASAH并發癥 SAH并發癥較多，主要有再出血、腦血管痙攣、腦積水、癲癇等。再出血多發生在第一次出血后24h內及7~14d。SCVS是SAH最常見且嚴重的并發癥[9]，發生率約30%~70%，其中20%~30%的患者產生癥狀[2]，是致死和致殘的主要原因。對CT顯示蛛網膜下腔的出血量進行分級，可作為判斷預后的依據，出血量越大即分級越高，SCVS的發生率越高，可提示臨床及早采取相應的防治措施。

3.3 CTA在顱內動脈瘤診斷和治療中的效用目前，DSA仍是臨床顱內動脈瘤的常用手段，尤其是3D-DSA技術的發展，空間分辨率進一步提高，能清晰顯示動脈瘤的形態、瘤頸、毗鄰血管、動脈瘤與載瘤動脈的關系[10]，可同時行血管內治療。但DSA屬有創檢查，出血后5h內檢查危險性大，可誘發或加重腦血管痙攣；只能顯示血管官腔的空間結構而無法顯示血管壁鈣化、血管內血栓情況及與周圍骨質的關系；操作復雜、時間長、費用高，使其應用受到一定限制。隨著神經影像技術的發展，尤其是無創技術的推廣，特別是64排以上螺旋CT、雙源CT的臨床應用，腦CTA技術日益成熟，圖像后處理功能越來越強大，CTA在顱內動脈瘤的診斷和治療方面發揮著更重要的作用。作為一種微侵襲血管病變檢查手段已被臨床所接受[11]。CTA能任意角度完整地顯示動脈瘤的形態、瘤頸、載瘤動脈以及與周圍血管、腦質和顱底骨質的空間解剖關系，并能顯示瘤壁鈣化、腔內血栓等，還可模擬手術入路，對臨床有指導作用。尤其是CTA檢查不受病情嚴重程度的限制[12]，對病情較重、暫不適于DSA檢查的SAH、高度懷疑動脈瘤破裂者及年老體弱者，可作為首選影像檢查方法[13]，為診治爭取時間，對急診和危重患者有利。但CTA在圖像處理時可能存在信息的丟失和圖像的變形失真，不能像DSA能動態顯示血流情況，也不能顯示細小血管，有待于CT和軟件技術的進一步提高。

綜上所述，ASAH在CT上出血分布有一定的特征性，更能顯示顱內血腫、腦積水等，可依據SAH的分布、多少、腦內血腫的部位，推測腦動脈瘤的位置；可幫助臨床確定有無并發癥及其程度，對SAH進行分級，有助于臨床及早采取有效的防治措施；CT聯合CTA有利于腦動脈瘤的早期診斷，可作為最佳篩查手段，對治療決策的選擇、治療方案的制定、預后的預測具有重要臨床意義。

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