改良腔鏡與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)的比較研究

摘要：目的 探討改良腔鏡甲狀腺手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)和可行性。方法 將86例甲狀腺手術(shù)患者分為腔鏡組46例和傳統(tǒng)組40例，分別采用改良腔鏡、傳統(tǒng)手術(shù)兩種不同的方式完成甲狀腺手術(shù)。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后疼痛、術(shù)后住院時(shí)間、美容滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后疼痛、美容滿意度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 改良腔鏡組與傳統(tǒng)手術(shù)組在安全性無(wú)差別，但改良腔鏡組術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、美容效果好。

關(guān)鍵詞：改良腔鏡；甲狀腺手術(shù)；比較

自從2001年仇明等[1]首次成功完成國(guó)內(nèi)腔鏡甲狀腺切除術(shù)以來(lái)該術(shù)式在我國(guó)迅速發(fā)展。我院從2007年開(kāi)始實(shí)施免離斷頸前肌的改良腔鏡甲狀腺手術(shù)獲得成功，為探討改良腔鏡甲狀腺手術(shù)的安全性和有效性，我們對(duì)86例甲狀腺病變患者采用改良腔鏡、傳統(tǒng)兩種不同的方式完成甲狀腺手術(shù)并進(jìn)行多方面對(duì)比研究。現(xiàn)報(bào)告如下

1資料與方法

1.1一般資料86例患者均為2007年3月~2014年2月我院收治良性甲狀腺腫患者，術(shù)前均經(jīng)B超檢查證實(shí)為甲狀腺腫，根據(jù)患者意愿分為腔鏡組及傳統(tǒng)組。腔鏡組46例，其中男6例，女40例；平均年齡(34.8±32)歲，病理診斷甲狀腺腺瘤26例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫20例，單側(cè)32例，雙側(cè)14例，病灶直徑平均3.8cm。傳統(tǒng)組40例，其中男5例，女35例；平均年齡(35.7±15)歲，病理診斷甲狀腺腺瘤24例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫16例，單側(cè)30例，雙側(cè)10例，病灶直徑平均3.6cm。兩組年齡、性別、病種比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.２ 方法①腔鏡組:全麻下于乳頭水平胸骨處作一10mm切口，鈍性分離皮下間隙至頸前，注入CO2，灌注壓3～5mmHg，置入內(nèi)鏡，于左右乳暈上緣各作一（10mm及5mm）兩個(gè)切口，分別置入超聲止血刀及抓鉗，超聲刀鏡下游離頸闊肌下空隙，切開(kāi)頸白線，將患側(cè)頸前肌群與胸鎖乳突肌間分離，使頸前肌兩側(cè)緣、頸前肌與甲狀腺包膜間隙完全游離，用帶針\"雪橇線\"(線尾打一滑結(jié)作成圓圈狀，圓圈直徑約20mm)經(jīng)Trocar進(jìn)入頸前操作空間，將縫針向頸前肌深面自甲狀腺間隙橫向穿出穿過(guò)線尾的線圈，套住頸前肌，縫針經(jīng)頸部皮膚穿出，向外側(cè)拉縫線牽起頸前肌暴露甲狀腺，行病灶切除術(shù)。②傳統(tǒng)組:頸叢麻下于頸前作一長(zhǎng)約5～10cm切口，逐層切開(kāi)皮膚、頸闊肌、白線及頸前肌，切除病灶或行甲狀腺葉大部切除術(shù)。兩組患者創(chuàng)面均置引流管。

1.３觀察指標(biāo)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后疼痛[采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS) 評(píng)估疼痛情況]、術(shù)后住院時(shí)間、美容滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件包作統(tǒng)計(jì)處理，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)用（x±s）表示。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)皆獲成功，腔鏡組術(shù)后出現(xiàn)皮下積液3例，無(wú)中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)手術(shù)；傳統(tǒng)組術(shù)后發(fā)生出血1例，暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷1例，兩組患者經(jīng)治療后均痊愈出院。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后疼痛、美容滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

3討論

甲狀腺疾病是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，女性患者居多。傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)安全有效但頸部留下手術(shù)疤痕，影響美觀，給患者造成很大的心理負(fù)擔(dān)。隨著人們對(duì)美容要求的提高，外科醫(yī)生一直在探尋一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)入路，常見(jiàn)的腔鏡甲狀腺手術(shù)入路主要有：胸骨切跡、鎖骨下、腋窩、胸乳暈入路；國(guó)內(nèi)以胸乳暈入路的應(yīng)用最廣泛。表1、表2顯示，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后疼痛、美容滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；改良腔鏡組比傳統(tǒng)組手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)約20min，但術(shù)中出血量、術(shù)后引流量明顯減少，疼痛輕，腔鏡甲狀腺手術(shù)切口位于身體隱蔽部位，具有極佳的美容效果；術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者無(wú)死亡、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，說(shuō)明腔鏡組可同常規(guī)組一樣安全、有效的進(jìn)行甲狀腺手術(shù)。

經(jīng)胸乳暈入路的腔鏡下甲狀腺手術(shù)在頸部無(wú)瘢痕，美容效果極佳，且可同時(shí)處理雙側(cè)甲狀腺病變；該手術(shù)使用超聲止血刀進(jìn)行解剖切割，可明顯減少了出血量，加之內(nèi)鏡的放大作用，術(shù)中能清晰辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)野清晰，能避免神經(jīng)、血管受損及甲狀旁腺損傷等其他并發(fā)癥的發(fā)生[2]。我院在常規(guī)腔鏡甲狀腺手術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，不離斷頸前肌群，完整游離頸前肌兩側(cè)緣及與甲狀腺間隙進(jìn)行牽拉懸吊獲得了滿意的暴露效果，無(wú)需鏡下縫合，使手術(shù)難度明顯下降，與常規(guī)腔鏡甲狀腺手術(shù)相比縮短了手術(shù)時(shí)間，減少CO2灌充時(shí)間及灌充量，減弱對(duì)患者的生理影響；由于頸前肌、肌前靜脈保持完整性，術(shù)后頸部組織水腫輕，粘連少，頸部異物感及吞咽疼痛少。改良腔鏡甲狀腺手術(shù)的不足之處是:腔鏡手術(shù)失去手的直接觸診可造成病變遺漏，故術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)病灶，并與術(shù)前影像學(xué)檢查對(duì)比以避免病變殘留。由于術(shù)中需行CO2灌注，有致高碳酸血癥、皮下氣腫的可能，研究證實(shí)當(dāng)CO2的灌注壓力＜6mmHg是安全的[3]；我院采用降低灌注壓(3～5mmHg)結(jié)合頸部皮膚懸吊的方法，效果很好，避免了高碳酸血癥發(fā)生。經(jīng)胸乳暈入路的腔鏡下甲狀腺手術(shù)游離皮瓣范圍較大，術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫及皮下積液的可能性較大，手術(shù)開(kāi)展早期我們采用胸帶加壓包扎，但由于壓迫了引流管，出現(xiàn)3例皮下積液，經(jīng)改用低負(fù)壓吸引后無(wú)此并發(fā)癥發(fā)生。傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)的并發(fā)癥在腔鏡手術(shù)中也有可能發(fā)生，因此術(shù)后均應(yīng)當(dāng)密切觀察生命體征，密切觀察病情變化，護(hù)理人員應(yīng)熟悉并發(fā)癥發(fā)生的原因，區(qū)別與傳統(tǒng)手術(shù)的異同，有預(yù)見(jiàn)性采取預(yù)防措施，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，改良腔鏡甲狀腺手術(shù)與常規(guī)手術(shù)一樣安全可行，且具有美觀、出血少、疼痛輕等特點(diǎn)，能顯著減輕患者的心理創(chuàng)傷，通過(guò)減少生理與心理創(chuàng)傷的總和，從而達(dá)到微創(chuàng)的目的[4]。雖然腔鏡下甲狀腺手術(shù)操作難度較大，隨著操作技術(shù)的熟練、器械的改良，經(jīng)胸乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)將有更好的臨床應(yīng)用前景。

參考文獻(xiàn):

[1]仇明，丁爾迅，江道振，等.頸部無(wú)瘢痕內(nèi)鏡甲狀腺腺瘤切除術(shù)一例[J].中華普通外科雜志， 2002，17(2):127.

[2]朱江帆主編.普通外科內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001.140-150.

[3]甄勇.經(jīng)胸前壁徑路內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)的療效研究［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9(2):194－196.

[4]黃志強(qiáng).從微創(chuàng)技術(shù)到微創(chuàng)觀念-今日外科與明日外科[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7(1):1.編輯/王海靜