雙Endobutton紐扣鋼板技術重建喙鎖韌帶治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位

摘要：目的 探討采用雙Endobutton紐扣鋼板技術重建喙鎖韌帶治療Tossy Ⅲ型肩鎖關節脫位的臨床療效。方法 2010年5月～2013年1月，共收治35例Tossy Ⅲ型肩鎖關節脫位，采用雙Endobutton紐扣鋼板技術重建喙鎖韌帶，男24例，女11例，年齡21～65歲，平均年齡37.3歲，受傷至手術時間2～12d，平均5.5d。術前患者肩鎖關節處均有明顯壓痛，肩關節自主活動受限，并伴有鎖骨遠端的\"琴鍵\"感，X片顯示肩鎖關節完全脫位。按Tossy分型標準，均為Ⅲ型肩鎖關節脫位。結果 術后切口均Ⅰ期愈合，無合并血管神經損傷及切口感染等早期并發癥。35例患者均獲隨訪，隨訪時間10～18個月，平均13.4個月。術后參照Karlsson評價標準進行療效評定，優31例，良4例，差0例。結論 采用雙Endobutton紐扣鋼板技術重建喙鎖韌帶具有手術創傷小，術后疼痛輕、且無須二期取出內固定，對TossyⅢ型肩鎖關節脫位的治療早期療效滿意。

關鍵詞：紐扣鋼板；肩鎖關節脫位；喙鎖韌帶；重建

肩鎖關節脫位是肩部常見的損傷之一，多發生于中青年人，大多由于肩峰外側受到直接沖撞所致，其發生率約占全身骨折脫位的4%~6%，占肩部損傷的12％[1]。對于輕度肩鎖關節脫位（Tossy分型Ⅰ、Ⅱ），非手術治療常可取得良好療效[2]。對伴有喙鎖韌帶斷裂的TossyⅢ型肩鎖關節完全脫位，目前多主張手術治療。自2007年Steven Struhl首次報告采用雙Endobutton紐扣鋼板技術重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節完全脫位以來[3]，此術式已在世界各地陸續開展。我院骨科自2010年5月~2013年1月共收治35例TossyⅢ型肩鎖關節脫位，均采用雙Endobutton紐扣鋼板技術重建喙鎖韌帶，取得了良好效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者男24例，女11例，年齡21～65歲，平均年齡37.3歲，致傷原因：車禍傷 24例，高處墜落傷10例，砸傷1例。均為單側脫位，其中左肩16例，右肩19例。傷后患者肩鎖關節處均有明顯腫脹、壓痛，按之有明顯的\"琴鍵\"感，X片示鎖骨遠端翹起明顯，肩鎖關節完全脫位。按Tossy分型標準，均為Ⅲ型肩鎖關節脫位。受傷至手術時間2～12d，平均5.5d。

1.2方法頸叢阻滯或氣管插管全身麻醉后，取沙灘椅位，從喙突尖可觸摸的底部至鎖骨遠端前邊緣順皮紋切開一縱行切口，順著三角肌紋理鈍性分開，暴露喙突，確認喙突的內外側邊緣。徒手復位肩鎖關節，先判斷喙突進針的方向，進針點盡量靠近喙突根部，在導針引導下用直徑4．5mm的空心鉆頭鉆一喙突隧道，然后在位于肩鎖關節內側約3cm處，與喙突同一矢狀面上稍偏前在鎖骨上向喙突方向用直徑4．5mm的鉆頭鉆孔。復位狀態下測量鎖骨隧道口與喙突隧道口的距離，再測量喙突隧道的長度，根據2個長度的總和，選擇合適長度的Endobutton帶袢紐扣鋼板（Smith Nephew 公司，美國），用2根5號愛昔邦縫線，穿過紐扣鋼板的第一和第四個孔，選擇細鋼絲穿過環形袢，使用直徑為2．5mm的克氏針尾部將帶袢紐扣鋼板沿著喙突隧道將其推到喙突下側，然后拉起鋼絲和愛昔邦縫線，將紐扣鋼板鎖定在喙突下側。將鋼絲穿過鎖骨隧道，最大限度復位肩鎖關節，通過鋼絲將環形袢經鎖骨隧道拉起至鎖骨表面，用持針器夾住另一個不帶袢的紐扣鋼板插入袢中，其2、3孔預先穿出一根縫線的兩頭，將縫線頭打結系于紐扣鋼板的頂部，將環線和鋼板鎖住，即完成了喙鎖韌帶錐狀部分的重建。于鎖骨隧道外側1cm處以直徑2.5mm鉆頭鉆出第二個鎖骨隧道，將第一塊紐扣鋼板1、4孔的2根5號愛昔邦縫線的兩頭穿過第二個鎖骨隧道后收緊打結，即實現了喙鎖韌帶斜方韌帶部分的重建。關閉切口，完成手術。

1.3術后處理術后前臂吊帶懸吊3w，術后 3d疼痛減輕后開始行肩關節的功能鍛煉，功能鍛煉應分期進行，術后3w內以被動鍛煉為主， 3～6w以主動鍛煉為主，逐漸增加鍛煉強度，3個月內避免劇烈活動。

2結果

術后切口均Ⅰ期愈合，無合并血管神經損傷及切口感染等早期并發癥，術后X片顯示肩鎖關節均完全復位。35例患者均獲隨訪，隨訪時間11～25個月，平均15.4個月。末次隨訪時，參照Karlsson評價標準[4]，根據肩部活動度、疼痛程度、肌力及肩鎖關節復位X線片表現進行療效評定：優31例，肩部能自由活動，無痛，肌力正常，X線檢查顯示肩鎖關節解剖復位或脫位，但間隙小于5 mm；良4例，肩部活動略受限，范圍在90°～180°，微痛，肌力中等，X線檢查示肩鎖關節解剖復位或半脫位間隙5～10mm；差0例，肩關節活動在任何方向皆小于90°，疼痛明顯，且在夜間加劇，肌力不佳，X線片示肩鎖關節仍脫位。

3討論

3.1雙Endobutton重建喙鎖韌帶對比傳統手術治療肩鎖關節脫位的優勢與傳統手術相比，雙Endobutton紐扣鋼板治療肩鎖關節脫位具有如下優勢：①手術切口及入路的微創優勢。手術選用與皮紋方向一致的切口，術中順三角肌肌纖維方向分離進入，只需暴露喙突和喙鎖韌帶相對應的鎖骨區即可，無需打開肩鎖關節，有利于肩關節功能的恢復；②減少了術后肩部疼痛。目前廣泛應用的鎖骨鉤鋼板，術后易出現患肩疼痛、酸脹不適及術后長時間肩外展功能受限。其發生的原因可能與肩峰下滑囊壓力增高、肩峰下關節的創傷性關節炎、肩袖的應力改變等因素有關。帶袢紐扣鋼板操作不涉及肩袖，無須在肩峰下置入內固定材料，有效防止了因內置物干擾肩峰下關節而引起的疼痛，能早期功能鍛煉，便于關節功能的康復；③更符合肩鎖關節的生物力學機制。帶袢紐扣鋼板技術同時重建了喙鎖韌帶的錐狀韌帶和斜方韌帶部分，達到了動態的穩定，將分離應力轉換成壓應力，恢復了肩鎖關節的原始解剖關系和力學平衡，從而達到生物力學固定；④無須二次取出內固定。帶袢紐扣鋼板符合生物力學固定原則，鋼板本身為鈦合金，組織相容性好，環形袢與愛昔邦縫線均不吸收、無毒，可長期存留體內，無須二次手術取出內固定。

3.2帶袢紐扣鋼板手術體會及注意事項我們認為，在進行帶袢紐扣鋼板手術時需注意如下幾點：①術中不要進行喙突下分離、暴露，鉆喙突隧道時應在喙突下方用骨膜剝離器做一定的阻擋，以剛好穿過對側骨皮質為宜，避免損傷喙突后下方的臂叢及腋動脈；②喙突鉆孔時應盡量靠近基底根部，一方面此處骨質堅固不易發生紐扣鋼板內陷及撕脫骨折，同時結合鎖骨隧道稍偏前，可使鎖骨和喙突隧道接近同一垂線上，有利于鋼板的加壓效果；③在鎖骨～喙突隧道測深時，一定要將鎖骨壓低至解剖復位后再測，選擇袢環寧短勿長[5]，否則會導致術后X片肩鎖關節仍有半脫位；④用1根5號愛昔邦縫線穿過不帶袢紐扣鋼板第2、3孔將環形袢打結鎖定到位，有效防止了環形袢的滑動，同時防止了鋼板的松脫。

綜上所述，采用雙Endobutton紐扣鋼板重建喙鎖韌帶治療Tossy Ⅲ型肩鎖關節脫位具有手術創傷小，操作簡易，術后疼痛輕，且無須二次拆除內固定，對TossyⅢ型肩鎖關節脫位早期療效滿意。但我們也深深體會到該技術不可避免的存在袢環、縫線磨損的風險，后期有可能導致內固定松動、再脫位的可能，遠期療效有待于中長期隨訪的結果。

參考文獻：

[1]王亦璁．骨與關節損傷[M]．第4版．北京：人民衛生出版社，2007:809-814.

[2]胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等．實用骨科學[M].第4版．北京：人民軍醫出版社，2012：526-527.

[3]Struhl S.Double Endobutton technique for repair of complete acromioclavicular joint dislocations[J].Tech Shoulder E1bow Surg，2007．8(4)：175-179.

[4]Karlsson J，Amarson H，Sigurjnsson K．Acromioclavicular dislocations treated by coracoacromial ligament transfer[J].Arch OrthopTrauma Surg，1986，106(1)：8-11.

[5]朱建煒，劉璠，張建華，等.三重固定紐扣鋼板解剖重建陳舊性Ⅲ度肩鎖關節脫位[J].中國修復重建外科雜志，2012，26（2）：202-203.

編輯/哈濤