研究老年腦積水的臨床治療策略

摘要：目的 研究我院老年性腦積水患者，分析其臨床診治措施。方法 對我院收治的154例相關(guān)性老年腦積水患者進行臨床手術(shù)治療，分析其術(shù)后治療及臨床療效。結(jié)果 急性腦積水患者術(shù)后CT復查腦室系統(tǒng)恢復良好62例，好轉(zhuǎn)6例，總有效率100%；所有慢性腦積水患者術(shù)后并發(fā)不良反應(yīng)共計54例，其中感染15例，感染率達17.44%。結(jié)論 針對老年腦積水患者，神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)治療梗阻性腦積水有著較為明顯的優(yōu)勢，而分流術(shù)在交通性腦積水中的療效要明顯優(yōu)于梗阻性腦積水，但仍需術(shù)者依據(jù)患者的具體病情、年齡和身體情況等選用。

關(guān)鍵詞：老年；腦積水；神經(jīng)外科；治療

腦積水為神經(jīng)外科常見病，其病因復雜，可由多種因素造成腦脊液在腦室系統(tǒng)中大量聚集，引發(fā)腦室擴大，使腦組織受壓迫，而產(chǎn)生多種體征及腦部癥狀[1，2]。現(xiàn)階段對腦積水治療多以手術(shù)為主，且有一定的療效保障，但相關(guān)手術(shù)方法多達數(shù)十種[3]，本文回顧分析常用的幾種手術(shù)方法對急慢性腦積水老年患者的療效。

1資料與方法

1.1一般資料收集2010 年1月~2013年6月我院神經(jīng)外科老年腦積水患者154 例，其中男97例，女57例，年齡65～85歲，平均(72.25±9.74)歲; 急性腦積水68例，包括:高血壓腦出血破入腦室及腦室出血后24例，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后11例，外傷后腦內(nèi)血腫合并蛛網(wǎng)膜下腔出血10例，外傷后后顱窩血腫11例，合并腦室積血的6例，單純蛛網(wǎng)膜下腔出血6例;慢性腦積水86例，后顱窩腫瘤31例，蛛網(wǎng)膜下腔出血史22例，高血壓腦出血病史12例，腦炎病史12例，外傷史7例，原因不明2例。對患者行腰椎穿刺檢查，腦脊液壓力在80～260 mmH2O，腦脊液蛋白含量＜500 mg/L。最終經(jīng)MRI檢查證實慢性腦積水患者中交通性腦積水123例，梗阻性腦積水31例。

1.2臨床癥狀患者表現(xiàn)為頭痛、頭暈、嘔吐者143例(92.86%)、視乳頭水腫者124例(80.52%)、視力減退者58例(37.66%)、眼球震顫者38例(24.68%)、步態(tài)不穩(wěn)、記憶力障礙、共濟失調(diào)者77例(50.00%)、精神癥狀者4例(2.60%)。MRI檢測后可見病因包括松果體區(qū)占位性病變、三腦室內(nèi)膠樣囊腫、側(cè)腦室內(nèi)多發(fā)性室管膜增生、導水管狹窄、囊性顱咽管瘤、枕大孔區(qū)畸形術(shù)后、透明隔囊腫等。

1.3方法記錄所有患者年齡、性別、并發(fā)癥、病因、腦積水類型、臨床表現(xiàn)、手術(shù)方式、影像學資料、療效等。

1.4手術(shù)方法①急性腦積水治療方案:采取及早行側(cè)腦室穿刺腦脊液持續(xù)外引流術(shù)、腰大池腦脊液持續(xù)外引流和反復腰穿放出腦脊液治療[4];少數(shù)患者伴有腦室積血，則采取同側(cè)側(cè)腦室穿刺腦脊液持續(xù)外引流術(shù)，常選擇側(cè)腦室額角做穿刺置管引流，留置管時間一般不超過7d，腦積水情況緩解后針對患者意識情況再治療，未緩解者可于對側(cè)行側(cè)腦室穿刺腦脊液持續(xù)外引流術(shù)再引流; 伴蛛網(wǎng)膜下腔出血患者行腰大池腦脊液持續(xù)外引流，在患者耐受范圍內(nèi)盡量多地引出血性腦脊液，引流時嚴密觀察顱內(nèi)壓，防止出現(xiàn)不良反應(yīng)，每日引流量控制在300～500ml，時間一般不超過2w，腦脊液引流量減少后即可拔除引流管;行腰穿放出血性腦脊液時應(yīng)緩慢放液，同樣在患者耐受范圍內(nèi)盡量放出腦脊液，1～2次/d，50～100ml/次，腦脊液清澈后停止放液，一般不超過10 d。②慢性腦積水治療方案:分流管采用美國Medtronic分流管，內(nèi)鏡系統(tǒng)采用德國蛇牌硬鏡操作系統(tǒng)。

1. 5評價標準 術(shù)后根據(jù)臨床表現(xiàn)以及影像學檢查分為三類結(jié)果:改善、無變化、加重。臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)、癥狀減輕、影像學檢查擴張腦室較術(shù)前縮小為治療改善; 臨床表現(xiàn)、癥狀、影像學檢查腦室大小均無變化為治療無變化; 癥狀加重、顱內(nèi)壓升高、影像學檢查腦室擴大為治療惡化[5]。

1.6統(tǒng)計學處理對其我院神經(jīng)外科老年腦積水患者154例的臨床數(shù)據(jù)運用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)統(tǒng)計采用χ2 檢驗。

2結(jié)果

2.1療效評價急性腦積水患者術(shù)后CT復查腦室系統(tǒng)恢復良好62例，好轉(zhuǎn)6例，總有效率100%，共有20例轉(zhuǎn)為慢性腦積水;慢性腦積水手術(shù)方法包括側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)、腦室鏡手術(shù)及腦腫瘤切除術(shù)，術(shù)后隨訪1～4年，療效評價標準均達2～3級，無死亡事件，總有效率達82.56%。所有患者術(shù)后并發(fā)不良反應(yīng)共35例，其中感染15例，感染率達17.44%。見表1。

2.2術(shù)后并發(fā)癥所有慢性腦積水患者術(shù)后并發(fā)不良反應(yīng)共計54例，其中感染15 例，感染率達17.44%。未出現(xiàn)危重癥反應(yīng)或死亡事件。見表2。

2.3不同置管方法患者臨床療效比較采用側(cè)腦室-腹腔分流手術(shù)治療的42例患者中，傳統(tǒng)開腹置管組18例患者胃腸道癥狀多，癥狀重、持續(xù)時間長，療效差。

3 討論

腦積水病因復雜，臨床上以腦室系統(tǒng)與腰部蛛網(wǎng)膜下腔是否相通為標準分為梗阻性和交通性兩類，依據(jù)病情緊急情況分為急性、亞急性和慢性[6]。對于腦積水的治療總體以手術(shù)為主，方法可大體分為三類: ①針對病因的手術(shù);②減少腦脊液產(chǎn)生的手術(shù); ③腦脊液分流術(shù)[7]。腫瘤手術(shù)效果最為明確，解除梗阻快速，本研究中涉及顱窩腫瘤、小腦半球腫瘤、腦室腫瘤等多種類型，皆因腫瘤壓迫導致腦脊液循環(huán)受阻引起的腦積水，在手術(shù)切除腫瘤后梗阻立即解除，故無需行分流術(shù)，但因梗阻解除速度快，對腦灌流量影響較大，故術(shù)后并發(fā)癥少但程度較重。側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)適用于各類腦積水，交通性腦積水和梗阻性腦積水均可行此類手術(shù)，非腫瘤切除手術(shù)者多選擇此方法[8]。

研究報道側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)的局部皮膚感染率在20%左右[9]。老年人身體條件差，出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)相對較多。通過腰穿測量腦脊液壓力，有利于指導選擇不同分流管，老年患者一般選擇中壓分流管，但是有些老年患者，尤其是顱腦外傷術(shù)后、腦出血術(shù)后，行去骨瓣減壓術(shù)的患者，顱內(nèi)壓一般較低，部分患者應(yīng)該選擇低壓管。神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)是治療梗阻性腦積水較為常用的方法，與分流術(shù)相比，其建立的腦室通路更符合腦脊液的生理循環(huán)路徑，腦脊液在顱腔內(nèi)循環(huán)減少了低顱壓事件，且手術(shù)創(chuàng)傷小，通過內(nèi)鏡行手術(shù)，屬于微創(chuàng)手術(shù)范圍，避開了腹腔手術(shù)，無需放置引流管這都減少了患者感染概率，故其嚴重并發(fā)癥較分流術(shù)明顯減少。針對老年腦積水患者，神經(jīng)內(nèi)鏡下三腦室底造瘺術(shù)治療梗阻性腦積水有著較為明顯的優(yōu)勢，而分流術(shù)在交通性腦積水中的療效要明顯優(yōu)于梗阻性腦積水，但仍需術(shù)者依據(jù)患者的具體病情、年齡和身體情況等選用。

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編輯/王海靜