醫(yī)院評審與病案管理規(guī)范化

摘要：醫(yī)院評審體制改革能夠有效加強醫(yī)療機構(gòu)的管理力度，保證醫(yī)療質(zhì)量，提升衛(wèi)生資源的利用效率，提升服務(wù)水平，從而全面發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生體系的主體功能。本文從醫(yī)院評審對病案管理規(guī)范化的要求、建立健全病案管理規(guī)范化體制、醫(yī)院評審對病案管理規(guī)范化的需求三個方面對病案管理的規(guī)范化進行了相關(guān)闡述，旨在提升病案質(zhì)量，促進醫(yī)院評審工作的良好開展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院評審；病案管理；規(guī)范化

為進一步推動醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)，提升醫(yī)療水平，建立完善、健全的醫(yī)院評審體制是必經(jīng)途徑[1]。病案管理是醫(yī)院評審的重要環(huán)節(jié)，只有達(dá)到病案管理的規(guī)范化、科學(xué)化，使醫(yī)療信息實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外的資源共享，才能更好的為社會服務(wù)。

1醫(yī)院評審對病案管理規(guī)范化的要求

醫(yī)院評審工作以評估與審查為主要方式，對提升醫(yī)療水平、避免醫(yī)療事故等方面具有重要意義。病案管理作為醫(yī)院評審的核心內(nèi)容，應(yīng)將病案質(zhì)量與規(guī)范化緊密結(jié)合，并隨實踐工作不斷創(chuàng)新、改革，其應(yīng)發(fā)揮的職能主要體現(xiàn)為做好病案信息的質(zhì)量控制，于保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，全面實行現(xiàn)有制度的改進，隨著時代發(fā)展，不斷創(chuàng)新、改革管理制度，以體現(xiàn)與時俱進的管理方向[2]。

病案管理的規(guī)范化是其管理的發(fā)展趨勢，亦是醫(yī)院評審良好開展的重要基礎(chǔ)。醫(yī)療水平是醫(yī)院管理各個環(huán)節(jié)的綜合表現(xiàn)，是醫(yī)療服務(wù)的主要成果，病案質(zhì)量作為醫(yī)療水準(zhǔn)的重要構(gòu)成，能夠反映出醫(yī)療機構(gòu)的整體管理水平。為提升其質(zhì)量，應(yīng)從提升病案管理的規(guī)范化著手，通過緊抓病案質(zhì)量，達(dá)到提升整體醫(yī)療水平的目標(biāo)。

2建立健全病案管理規(guī)范化體制

2.1重視病案資源管理病案質(zhì)量的評估應(yīng)結(jié)合內(nèi)在質(zhì)量與外在質(zhì)量來綜合體現(xiàn)，其內(nèi)在質(zhì)量取決于臨床疾病治療的專業(yè)性、科學(xué)性，外在質(zhì)量則通過對病案記錄的真實性、完整性來體現(xiàn)。病案記錄的規(guī)范化是病案外在質(zhì)量的基本要求，醫(yī)護人員于病案記錄時應(yīng)認(rèn)真書寫，將患者的臨床癥狀、基本資料等診療情況進行完整、準(zhǔn)確的記錄，為患者及醫(yī)療機構(gòu)提供可靠的數(shù)據(jù)保障，為醫(yī)院評審的科學(xué)化提供有利的依據(jù)[2]。

2.2緊抓病案記錄質(zhì)量質(zhì)量管理是病案管理的核心體現(xiàn)，建立完善的病案質(zhì)量監(jiān)察體系是緊抓病案質(zhì)量的有效途徑。首先，病案首頁的各項應(yīng)準(zhǔn)確、逐項填寫，若項目漏填，對數(shù)據(jù)的真實性、完整性無法保障。其次，疾病的準(zhǔn)確分類，是規(guī)范病案管理的基本要求，疾病分類的準(zhǔn)確程度與臨床診斷的記錄密切相關(guān)，可以保證臨床治療的高質(zhì)量。綜上所述，建立有效的病案質(zhì)量監(jiān)測體系對病案管理的良好開展有促進作用。采用三級監(jiān)控體系對提升病案質(zhì)量具有良好的促進與監(jiān)察功效，一級監(jiān)控由醫(yī)護人員共同完成病案的記錄，并互相監(jiān)督；第二級由質(zhì)檢人員對記錄完成的病案行質(zhì)量檢查，對檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題行及時的補充、更正；三級監(jiān)控的主體由病案管理室、科室、護理室共同擔(dān)任，通過對病案行不定期抽檢，并采用相應(yīng)的績效考核制度，促使工作人員認(rèn)真完成病案書寫的同時，對病案質(zhì)量起到整體的把握與監(jiān)控作用[2]。

2.3嚴(yán)格執(zhí)行病案管理信息化病案管理具有病案信息種類多、數(shù)量大、內(nèi)容廣泛的特點，傳統(tǒng)的檔案管理模式的工作量巨大，致使工作效率較低，隨著現(xiàn)代化的不斷發(fā)展，結(jié)合信息化手段行病案管理已成為醫(yī)療發(fā)展的必然趨勢[3]。采用現(xiàn)代化手段，嚴(yán)格執(zhí)行信息化病案收回、整理、保存、借閱、歸檔體制，并建立機構(gòu)內(nèi)外局域網(wǎng)，內(nèi)容包括診斷病例、診療情況等資料，于病案完成后由檔案室工作人員通過整理、編輯上傳到網(wǎng)絡(luò)上。

2.4提升病案管理人員綜合素質(zhì)病案的質(zhì)量保證與病案管理人員的綜合素質(zhì)密不可分，管理人員經(jīng)過記錄、整理及編輯等過程才能完成一份完整、準(zhǔn)確、科學(xué)的病案，從而滿足臨床需要。因此，良好的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識、疾病分類能力、檔案管理知識是病案管理人員必須具備的素質(zhì)與能力。病案管理人員必須隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，不斷提升自身的知識水平與工作能力，跟隨時代的腳步，不斷更新先進的病案管理手段，以達(dá)到科學(xué)、先進、現(xiàn)代化病案管理的需要[4]。

3醫(yī)院評審對病案管理規(guī)范化的需求

我國醫(yī)療機構(gòu)的病案管理工作較發(fā)達(dá)國家起步較晚，但隨著管理經(jīng)驗的不斷豐富，已取得了較為顯著的成效，隨著病案管理工作不斷推進，病案質(zhì)量的重要作用逐漸被顯露出來，因此，醫(yī)院評審對病案管理工作提出了更高的要求。

病案質(zhì)量作為病案管理的核心環(huán)節(jié)，其向規(guī)范化、科學(xué)化的靠攏是醫(yī)院管理深化改革的重要途徑，醫(yī)院評審工作將會更加深入具體開展病案管理監(jiān)察工作。病案管理標(biāo)準(zhǔn)化的缺乏，嚴(yán)重制約醫(yī)院評審工作的開展，因此，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)緊密結(jié)合不斷發(fā)展的技術(shù)水平，制定科學(xué)的決策，切實落實規(guī)范化的病案管理工作，從而實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)社會與經(jīng)濟的雙重效益[5]。

4結(jié)論

隨著醫(yī)院評審工作科學(xué)化、現(xiàn)代化發(fā)展，病案管理已逐漸成為其重要組成部分，病案質(zhì)量作為病案管理的核心，是醫(yī)療衛(wèi)生、科研教學(xué)等方面的重要依據(jù)，對醫(yī)院的社會、經(jīng)濟效益有一定的影響。通過加強病案資源管理、病案記錄質(zhì)量、嚴(yán)格病案管理信息化體制、提升病案管理人員綜合素質(zhì)等方式，對病案管理體制行創(chuàng)新與改進，能夠有效促進病案管理的科學(xué)化、規(guī)范化發(fā)展，對提升工作效率，增加病案資源利用率具有重要的意義，是醫(yī)療新形勢的必然要求。

參考文獻：

[1]李秀梅.病案管理與等級醫(yī)院評審的相互作用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，10（28）：108-110.

[2]高春然.參加等級醫(yī)院評審 提高病案管理質(zhì)量[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計，2008，13（15）：138-140.

[3]孫靜，霍雪華，張愛晶.醫(yī)院評審與病案質(zhì)量管理的改進[J].中國病案，2013，13（18）：183-184.

[4]彭艷，袁洪，黃志軍.強化病案管理在大型綜合醫(yī)院信息管理中的作用[J].圖書館，2008，12（15）：125-126.

[5]黃永春.新形勢下醫(yī)院病案管理規(guī)范化措施研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，16（25）：158-160.編輯/王海靜