淺談電子病歷檔案的優越性

隨著社會的發展，醫療體制改革的推進以及醫院數字化信息建設的高速發展，以患者信息為中心，為臨床醫療服務的無紙化電子病歷已成為醫院信息化建設的核心。衛生部于2010年2月制定了《電子病歷基本規范（試行）》，目前，許多醫院已建立起相當規模的計算機網絡信息管理系統，功能從醫院單一的醫療管理方面轉向以患者信息為中心的方向發展，為臨床醫療工作提供更多、更全面、更準確、更方便、更快捷地服務。

電子病歷取代紙質病歷絕不僅僅是采用掃描技術將紙質病歷存入光盤或磁盤等存儲載體上，實行電子化存儲這么一種概念。它是采用信息技術將文本、CT、B超等影像資料、病程記錄等有關患者的多媒體信息綜合處理，儲存在于一個特定系統中，這個系統可以支持使用者獲得完整、準確的資料，提示和警示醫務人員，給予臨床決策支持。同時也可連接醫院管理；書刊目錄；臨床基礎知識及其他輔助設備，使得信息共享更加充分和安全。電子病案實質上是醫療過程的全面信息化。目前，我院已在住院病區建立了護士工作站和醫生工作站，實現了門診掛號、門診收費、住院病區、放射科（CT、MRI）、藥房、出入院結算處的計算機聯網，2006年醫院信息系統(HIS)建成，在全院開始了門診病案和住院病案的電子病案系統的全面應用。經過多年的實踐，電子病案的優越性越來越顯現出來。

1電子病歷更加標準化和規范化

現行的紙質病案雖然也有統一的規范、書寫格式等，但在實際執行過程中，由于受業務水平、表達能力等因素的影響，病案書寫的隨意性很大，很難加以完全規范和統一。而電子病案的實施，由于是以采用醫學術語的標準化為前提，如疾病名稱、醫療用語、書寫格式均有統一的規定和標準，如果輸入錯誤，計算機將不予以確認，而且對病案中的各種基本情況如：職業、地址、籍貫等設立統一編碼，形成地區、國家和國際的標準，從而使病案能夠做到完全標準化和規范化。同時，電子病案中的病歷模板、醫囑模板也可以規范醫療行為和醫療操作，避免遺漏等錯誤的發展，有助于醫療質量的提高。

2電子病案的內容更加全面充分、完整準確

電子病案不僅包含紙質病案的全部信息如首頁、病程記錄、醫囑、護理文件等，還能記載和保存CT、MRI等影像圖片和超聲聲像動態資料，這點是紙質病案根本無法做到的，電子病案記載的信息內容更豐富、更全面。同時電子病案還能通過HIS將醫院各科室(如放射、B超、檢驗等科室)的某一患者的信息快速匯集在一起，提供給臨床醫生，使臨床醫生全面充分地了解患者全部臨床資料，提示和幫助醫生迅速做出正確的臨床診斷。避免了將患者的放射片、檢查報告等資料在院內各個科室間傳遞而造成的速度慢、易丟失等缺陷。另外，電子病案還能對病案的形成過程實行實時監控，防止了手工書寫病案時的弄虛作假的現象。

3電子病案可以實現患者信息的異地共享

隨著網絡技術的迅猛發展，醫院的遠程會診也得到了較快的發展。遠程會診可以使疑難患者不必轉院，就可以得到省內、省外甚至國內外專家的診治，使醫療資源進一步得到合理利用，減少了轉移患者所帶來的不便和醫療費用的開支，有著良好的社會和經濟效益。而實現遠程會診的基礎是患者信息的異地共享和傳遞。電子病案憑借其信息的標準規范、內容的全面充分優勢，通過開放的廣域網實現信息傳遞和資源共享，它能在任何時間、任何地點為任意一個授權者提供所需患者的信息。電子病案數據的廣泛共享，是紙質病案無法比擬的。病案的信息資源將得到進一步的開發利用，更好地為廣大群眾服務。

4電子病案為臨床科研、教學和醫院管理提供更好的服務

搞臨床科研、教學需要查找、利用大量的原始病案，傳統的做法是必須先查索引，找到住院號，然后搬運病案進行查閱，這樣不僅速度慢、勞動強度大，而且提供的信息也不夠集中全面。電子病案則因其特有的數據格式和集中的存儲，能夠迅速檢索查詢各種信息，提供大量的集成資料，更好地支持臨床科研和教學工作。同時，電子病案還可以為醫院管理提供更好的服務。傳統的醫療管理主要是終末管理，也就是各種醫療指標(如診斷符合率、實際占床數等)要待患者出院后才能統計出來，反饋給管理者。而電子病案的使用，可以在醫療過程中及時采集和反饋各種原始數據，為醫院管理和決策提供信息統計的支持，變終末管理為環節管理。

5電子病案的存儲更方便簡易

傳統紙質病歷檔案的保存，占用的存儲空間大，紙張易磨損、老化，同時還要注意防潮、防火、防蛀，要耗費大量的人力物力。而電子病案的存儲體系和備份方案，能實現海量存儲和實時存取的統一。電子病案占用的空間小，存儲的容量大，存儲方便簡易，能永久保存。

6降低了就診的成本，提升了醫療機構的工作效率

采用電子病歷后，信息就能有效的進行跨醫院和跨地區的共享，有效的減少了需要重復檢驗等等相關檢查步驟，不但為患者節省了一些看病支出，同時也提高了醫療機構診治的效率，能更好地服務于患者。

可以說，電子病歷在患者信息的收集、儲存、分析、傳遞和利用中顯示出紙質病歷所不能比擬的優越性。當然，在實施過程中也有存在一些難點比如電子病歷的原始性鑒定、法律上的效力等問題亟待解決，因此許多醫院采取將電子化病歷資料打印成紙質文檔，經治醫師簽名后保存，形成電子病歷的紙質副本的做法。我們相信，通過各方面的積極努力，一定會實現真正的無紙化的電子病歷。

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編輯/哈濤