臨床路徑在骨科規范化培訓教學中的應用

摘要：目的探討臨床路徑在骨科規范化培訓教學中的應用效果。方法將在科室輪轉的160名住院醫師隨機分成兩組，分別采用臨床路徑教學和傳統教學。培訓結束后，進行理論、臨床操作及臨床病例分析考核，并進行比較。結果臨床路徑教學組各項成績均優于傳統教學組(P<0．05)。結論臨床路徑在骨科規范化培訓教學中可以提供標準的學習流程，建立科學的臨床思維能力，提高臨床操作安全性。

關鍵詞：臨床路徑；規范化培訓；骨科

住院醫師規范化培訓是我國高等醫科院校畢業生走上臨床工作崗位后接受繼續醫學教育的重要組成部分，是醫院培養高、精、尖醫學人才的重要手段和必經途徑。我國于2002年之后逐步在全國范圍內得到推廣[1-2]。骨科是一個專業性很強的臨床二級學科，具有疾病分類復雜、病種繁多、治療方案復雜等特點。早期階段，規范化培訓住院醫師輪轉到骨科開始臨床工作后，因工作量大，任務繁重，容易出現培訓目的不明確，工作重點模糊，態度消極被動等問題。2009年國家頒布了107類疾病的臨床路徑，并在2011年進一步擴大病種范圍。結合骨科臨床路徑的實際應用情況，我們將其引入到規范化培訓的教學工作中，并和傳統的教學進行比較，探討臨床路徑教學法對骨科規范化培訓教學的效果。

1資料與方法

1.1一般資料 2010年6月～2013年12月，來筆者所在科室接受培訓的的160名規范化培訓住院醫師隨機分成兩組，每組80名。一組為實驗組，實施臨床路徑教學；另一組為對照組，采用傳統的骨科帶教方法。

1.2方法 實驗組，按照衛生部頒布的骨科常見病的臨床路徑，利用筆者所在科室原有的臨床帶教導師制，引入骨科臨床路徑進行帶教。在導師指導下，對于符合臨床路徑納入標準的患者，首先臨床路徑根據規定的《臨床診療指南-骨科學分冊》和《外科學(第七版)》的診斷標準進行問診、查體及閱片等分析后給出初步診斷，填寫臨床路徑表單，完善病歷和醫囑。期間導師全程監控，對重點病史、體征、輔助檢查和醫囑進行詳細講解，對于手術病例要詳細講解手術適應證、并發癥、手術方式、手術時機和術前術后注意事項等。術中主刀手術示教講解，按照臨床路徑理念進行手術步驟教學。術后按照臨床路徑的標準進行康復帶教，直至患者滿意出院。最后導師和培訓的住院醫師進行討論，對整個臨床路徑過程中出現的變異及特殊情況進行分析總結。對照組，按照傳統的骨科帶教方法進行帶教。住院醫師出科時，進行考試，包括理論考試、操作考試、病例考試，每門考試滿分為 100 分。

1.3統計學處理 采用 SPSS13.0 軟件進行統計學處理，計量資料用 t檢驗，P <0.05為差異有統計學意義。

2結果

臨床路徑教學的實驗組理論成績、操作成績及病例成績均優于傳統教學的對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表 1。

3討論

臨床路徑做為臨床醫療的一種標準模式，是在費用標準確定情況下，既保證和改進醫療質量又控制醫療成本，提高醫院管理水平，提高患者滿意度[3-4]。在1995年，美國哈佛醫學院首先將臨床路徑應用到臨床醫學教學中，在授課時將臨床路徑與臨床教學有機地結合起來，教學效果明顯改善[5]。

規范化培訓的目的是使青年醫師學習最規范的治療，掌握基本的知識、理論和技能，所以使用臨床路徑對規范化培訓的醫師進行培訓正符合培訓的初衷。對同一種疾病，不同的導師可能會給出不同的建議；對于同一種疾病，同一個導師在不同的時間對于不同的患者可能會給出不同的治療方案。這些方案可能是導師臨床經驗的差別導致，但是對于青年醫師來說，不能完全領會治療方案，在執行時容易造成疏漏。

在實際臨床工作中，臨床路徑明確規定了對入院患者在適當的時間點做相關檢查或治療、開醫囑、交待注意事項等，是參加規范化培訓的醫師能夠主動的、有計劃的和有預見性進行臨床醫療工作，而不是被動、機械的執行帶教導師交給的任務。這種主動的醫療行為培養了青年醫師高度的責任心，調動了工作的積極性。使用臨床路徑教學時，因為臨床路徑表單中有詳細的每天醫生需要做的主要醫療工作、重要醫囑以及患者病情變化情況的內容需要填寫，參加規范化培訓的青年醫師在填寫臨床路徑表單時可以自查工作完成的情況，避免了因導師忘記提醒或本人忘記而導致的臨床工作漏洞。

骨科臨床路徑的逐漸開展，不僅提高醫護治療質量，而且引導了一種全新的臨床路徑教學方法。建立科學的臨床思維能力，提高臨床操作安全性。隨著骨科臨床路徑的不斷發展更新，如何更好的引入骨科臨床路徑教學模式要進一步深入研究。

參考文獻：

[1]朱紅，丁勝，周 云．住院醫師規范化培訓的實踐與體會[J]．現代醫院管理，2008(25):38-40．

[2]唐國瑤，陳建俞．我國住院醫師培訓制度的歷史演變[J]．醫學育探索，2006，5(2):99-101．

[3]張穎，胡牧．某三甲醫院骨科兩病種臨床路徑的實施效果評價[J]．醫院管理論壇，2012，29(7):38-39

[4]梁晚福．骨科實施臨床路徑的調查分析[J]．中國病案，2013，14(9):34-35.

[5]Kitchiner DJ，Bundred PE．Clinical pathways(editorial：comment)[J]．Mod JAust，1999，172(2):54-56.

編輯/張燕