跨省異地就醫聯網結算之構想

在全國范圍內實現跨省異地就醫聯網結算，與起初省內異地聯網結算的情況基本相同。本文主要從如何構建跨省異地就醫聯網結算和如何進行異地就醫聯網結算清算兩個方面進行討論。

一、構建全國統一的異地就醫聯網結算平臺

自金保工程實施以來，全國各省市的醫保信息系統是在金保工程基本架構下，分別由北京利博賽社保信息技術有限公司、沈陽東軟軟件股份有限公司、四川銀海軟件有限責任公司、廣州華南資訊科技有限公司、創智（集團）創智軟件園有限公司、清華同方股份有限公司、北京市長天科技集團等軟件公司分別開發的。由于是不同軟件公司分別開發，聯網對接比較難。為此，著力構建全國統一的異地就醫聯網結算平臺主要從軟件接口、目錄編碼、報銷政策三個方面進行著手。

一是軟件接口方面。在金保工程的基礎上，建立全國統一的異地就醫聯網結算平臺，向各省市提供全國統一的異地就醫聯網結算平臺接口。利用異地就醫聯網結算平臺作為中間體，可以實現各省、市級醫療信息系統與各省、市級定點醫療機構HIS系統的聯網對接。

二是目錄編碼方面。在異地就醫聯網結算平臺上建立全國統一的目錄編碼。包括藥品目錄、診療目錄、服務設施目錄、疾病目錄、定點醫療機構目錄。其中，藥品目錄僅需建立基本醫療保險用藥品目錄庫，允許各省根據自身情況進行適當擴充，但必須統一編碼備案，而目錄外藥品可實行通用編碼；診療和服務設施目錄可根據物價收費標準實行全國統一目錄編碼；疾病目錄編碼實行國際疾病分類標準（ICD-10）；定點醫療機構目錄編碼根據行政區域統一編碼。

三是報銷政策方面。目錄報銷政策可實行就醫地原則，即目錄報銷政策按照就醫地所在省的政策進行配置。而異地就醫報銷政策可實行全國統一的基本醫療保險政策加各省市的二次補助報銷政策的方式配置。基本醫療保險政策配置可實行醫藥衛生體制改革基本要求的職工75%、居民70%的報銷比例。各省市可根據本省市的實際情況在基本報銷政策的基礎上再對本省參保人員實行二次補助報銷政策。

通過三個方面的措施，就可建起全國統一的異地就醫結算平臺，實現不同省市醫保信息系統間的數據聯網結算。

二、明確經辦主體，建立科學結算清算機制

明確經辦主體是建立科學結算清算機制的基礎。各省市社保經辦機構應當設置“異地就醫聯網結算服務中心”，負責醫保跨省異地就醫聯網結算所涉及的各項經辦管理服務工作，對所轄經辦機構進行業務指導。在明確經辦主體的基礎上，建立科學的結算清算機制。目前，異地就醫醫療費用的結算主要采用兩種模式。

一是清算結算模式。該模式操作相對簡單，不需要墊付資金，通過拖欠定點單位醫療費用贏得時間，待清算結果出來后再給付給醫療機構異地就醫結算款項。這種模式的優點是，可以節省財政以及醫保經辦機構的墊付資金。但各統籌地與定點機構之間的結算，各級統籌地之間的清算無法同步進行，待各級清算結果出來需要很長時間的等待期，會招致定點單位的不滿。目前，山東省內異地聯網采用該種模式。但隨著聯網醫療機構的增多，定點醫療機構墊付資金壓力較大，結算周期較長，醫療費用缺乏監管等問題日益突出。

二是結算清算模式。即先結算后清算模式。這種模式需要預備足夠的墊付資金，醫保經辦機構可以從政府財政撥款，歷年結余基金列支或從各醫療保險經辦機構預提準備金等方式備足墊付資金。這種模式的優點是節省異地就醫醫療費用結算和清算的時間，定點單位的醫療服務可以及時得到補償。各統籌地與定點機構之間的結算、各統籌地與地市級清算中心之間的結算、各統籌地與地市級清算中心之間的清算、地市級清算中心與省清算中心之間的資金往來就可以同步進行，可節省大量清算時間，避免由于某一個環節資金沒有到位而影響異地就醫醫療費用的結算和清算進程。同時，可以委托就醫地省市經辦機構代為審核，將異地就醫產生的醫療費用納入就醫地費用監管控制范圍，從而強化異地就醫的醫療費用監管。下面，對結算清算模式下的結算方案做詳細闡述。

1、建立墊付資金。預留平均兩個月醫療費用發生額的異地就醫結算清算準備金，用于異地就醫醫療費用結算。考慮到各省市“互為墊付”的事實，可以直接用本統籌地區的資金先結算其它統籌地區異地就醫發生的醫療費用，再與其它省市清算差額。

2、建立專戶管理。醫療保險經辦機構應開設異地就醫結算清算賬戶，實行專戶管理。主要用途是接收撥入的用于異地就醫醫療費用結算清算的資金；墊付異地就醫醫療費用結算的資金；接收或支付異地就醫醫療費用清算的資金；接收該賬戶的利息收入；劃撥該賬戶的利息收入到財政專戶。

3、完善就醫管理。（1）建立異地就醫網上備案制度，參保人員在異地發生就醫時可通過電話、傳真等形式向參保地醫保經辦機構提出就醫申報，由參保地醫保經辦機構在異地就醫聯網平臺建立異地就醫備案信息。（2）委托審核和監管。由參保地醫保經辦機構委托異地就醫地醫保經辦機構負責審核異地就醫發生的醫療費用，并將異地就醫發生的醫療費用納入就醫地定點醫療考核。

4、落實費用結算清算。（1）費用結算。異地定點單位每月10日前按月匯總上月異地參保人員在該院發生的醫療費用，向當地醫保經辦機構申請撥付。就醫地醫保經辦機構通過異地就醫聯網結算平臺每月20日前完成上月異地定點單位申報費用的審核，生成相關的撥付單據，完成與定點單位的結算，并生成相應的清算數據。（2）費用清算。費用清算實行三級清算，即省級醫保經辦機構負責省級之間的異地就醫醫療費用的清算，同時完成省內的市級醫保經辦機構之間異地就醫醫療費用的清算；市級以下醫保機構之間的異地就醫醫療費用清算由市級醫保經辦機構負責。采取差額清算方式，上下級醫保經辦機構之間應按月以相互墊付金額的差額部分及時進行清算。