ICU79例早發型呼吸機相關性肺炎病因分析及護理對策

洪 梅

（湖北醫藥學院 護理學院，湖北 十堰 442000）

早發型呼吸機相關性肺炎是患者發生呼吸機相關性肺炎（VAP）5天之內所并發的肺部感染，與遲發型VAP共同構成呼吸機相關性肺炎。醫護人員對早發型VAP患者高危因素進行分析，并針對性地加以預防，能夠減少遲發型VAP的發生，甚至改善VAP的預后。目前，國內對于呼吸機相關性肺炎研究甚多[1-3]，但對于早發型呼吸機相關肺炎的了解及認識尚處于初探階段，國外也僅有少數針對早發型呼吸機相關性肺炎的研究[4-5]。因此，早發型VAP引起了醫務工作者的廣泛重視。現就本院ICU病房2010年-2012年收集的79例早發型呼吸機相關性肺炎發生原因作簡單分析，并且提出相應的護理對策，預防呼吸機相關性肺炎的發生，為臨床護理提供指導。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本次收集79例患者中，平均年齡為（52±16）歲，男性54例，女性25例， 體重為（64±13）kg，有糖尿病史者 7例，占 8.86%。SAPSII評分為（46±8）分，機械通氣時間（7±3）天，住 ICU 時間（9±4）天。

1.2 診斷標準

收集2010-2012年十堰市太和醫院成人ICU早發型呼吸機相關性肺炎病人，納入標準：（1）發生呼吸機相關性肺炎時間≤5天；（2）膿性痰；（3）血白細胞計數＞12000/mm3或＜4500/mm3。

2 結果

2.1 早發型VAP患者病原因素

早發型VAP病人痰培養陽性結果者58例（73.4%），其中培養出1種、2種及3種微生物者分別為47例、7例及4例。見表1.。

表1 病人肺部致病微生物分布的情況

2.2 早發型VAP患者危險因素

通過對79例病人的住院用藥及治療護理及病程回顧分析發現，5天內使用激素、5天內使用制酸劑、5天內發生 ARDS、5天內發生休克、5天內腸內營養、病情惡化均與早發型VAP的發生密切相(X2=28.31，P＜0.01)。 見表 2。

表2 病人氣管插管5天內的病情情況

3 討論

3.1 早發型VAP患者致病因素分析

從表1可知，早發型VAP的致病菌中革蘭陽性球菌比例相對較高，占31%。其中，鮑曼不動桿菌發生率最高，占15.19%、洋蔥伯克霍爾德菌發生率為13.92%、可能與早發型VAP病人微生物譜相對接近院外感染特征有關，因為早發型VAP機械通氣時間不長，自身的呼吸道粘膜受損較遲發型VAP低，醫院內感染較少。同時，他們接受侵入性操作為細菌進入人體提供更多途徑。此時，患病人群免疫能力低于正常人群，更容易發生交叉感染，此亦可能加速早發型VAP的微生物菌群在宿主體內繁殖，從而加速病情的發展與演變。

3.2 早發型VAP患者危險因素分析

從表2可看出，早發型VAP的發生與5天內使用激素、5天內使用制酸劑、5天內發生ARDS、5天內發生休克、5天內腸內營養、惡化等密切相關。其中，5天內腸內營養發生率最高，占64.56%，可能與鼻飼有關，目前我院鼻飼一般均采用鼻胃管，而有研究表明，行鼻腸管進行腸內營養對呼吸機相關性肺炎的防治作用要優于鼻胃管進行腸內營養[6]。

早發型VAP患者營養主要是經口給予，而經口給予需要定時做口腔護理，這些使得口腔內分泌物較多，正常菌群環境遭到破壞，并且氣道細菌群較多，重復感染率高。其次是5天內使用制酸劑，患者長期服用廣譜抗生素等，容易造成粒細胞減少,，減低了胃內胃酸濃度，從而營造了一個有利于患者胃內致病菌繁殖的場所。

4 護理對策

4.1 嚴格無菌操作，防止交叉感染

重癥監護病房里護理人員要嚴格無菌操作，防止交叉感染。手部清潔是預防早發型 VAP最簡單的方法。因此護士應該加強無菌意識，嚴格按標準洗手。其次，強化病房環境管理，一方面實行無陪伴管理，控制醫護人員及家屬等人員流動，若要進入ICU必需更換衣服和鞋，防止將菌群帶入，增加患者感染的風險。另一方面，病房每日紫外線進行空氣消毒，用含氯消毒液擦拭地面和物品表面；定期開窗通風；每兩周做空氣培養，控制細菌低于200 cFu/m3。再次，定期對留置導管滅菌，護理人員對ICU患者，48h更換與消毒一次濕化器、面罩、吸痰管等導管，及時去除氣通路中冷凝水，防止冷凝水倒流。

4.2 加強氣道和呼吸機管道的管理

重癥監護室的病人“視氣管為血管”，因此，加強患者的氣道及呼吸機管道的管理，是減少早發型VAP病原菌產生的重要途徑。首先，護士掌握正確有效的氣管內吸痰方法，即吸痰管外徑不超過氣管插管內徑的1/2,插入深度應達到氣管插管開口尖端，每次吸痰不超過15s，負壓控制在26.7KPa之內；其次，加強氣管切開護理和導管護理，每班護士應該對氣管切開患者的切口周圍皮膚進行消毒，并且更換切口敷料，同時每天清洗廣口瓶內液體和吸痰器管路，每周2次消毒濕化瓶，每周更換呼吸機管道及霧化瓶溶液。

4.3 加強營養支持，強化集束化護理理念

加強對重癥監護室患者腸道營養支持，強化其集束化護理理念，減緩細菌向血液及肝臟移動的速度，最終平衡了腸道菌群，減少細菌感染的機會。護士必須做到以下幾點：第一，加強腸內營養，對早發型VAP患者，用螺旋型的鼻腸管進行少量多餐持續喂養，為了減少胃內容物反流，胃管需插入在幽門下，同時每 4h～6h檢測胃殘留量 1次。第二、口咽護理，在ICU病房中，導致早發型VAP的重要因素是口咽部上皮細胞黏附的呼吸道病原菌等。Budzilek建議每12h給予全面的口腔清潔 1次，包括牙齒和口腔舌咽部黏膜的護理，這些護理措施可有效預防早發型VAP的發生。第三、體位，對沒有禁忌癥的患者，應采用半臥位，它有助于患者的深呼吸及咳嗽，同時減少胃內液體的返流，提高氣道分泌物向氣道的引流。

綜上所述，VAP是ICU病房的較為常見的院內感染疾病，而積極治療早發型VAP能夠降低遲發型VAP的發生率，改善VAP的預后效果。因此，護理人員應該針對早發型VAP患者發病的主要病因，采取積極的護理措施，提高VAP的治療效果。

［1］周雁榮,羅亮春,魯敏.重癥監護室呼吸機相關性肺炎30例病因分析及護理對策[J].中國誤診學雜志,2008,8(17):4151-4152.

［2］章津津,劉光紅.呼吸機相關性肺炎病因分析及預防措施[J].臨床肺科雜志，13(8):1043-1044.

［3］楊鵬.呼吸機相關性肺炎的相關因素及預防策略[D].北京:首都醫科大學,，2007.

［4］Gacouin A,Barbarot N,Camus C,etal.Late-Onset Ventilator-Associated Pneumonia in Nontrauma Intensive Care Unit Patients[J].Anesth Analg，2009，109(5):1584-1590.

［5］Giard M,Lepape A,Allaouchiche B,et al.Early-and late-onset ventilatorassociated pneumonia acquired in the intensive care unit:comparison of risk factors[J].JCrit Care，2008，23(1):27-33.

［6］羅建江，王欣，馬紅霞.不同腸內營養對呼吸機相關性肺炎的作用分析[J].臨床肺科雜志，2013，18(7):1233-1234.