缺血性腦血管病患者順路腎動脈造影

沈鑫 李軍榮 李圣華

（南京醫科大學附屬江寧醫院 江蘇南京211100）

隨著人口老年化的進展，動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄（ARAS）已成為老年患者腎動脈狹窄RAS的首要病因。缺血性腦血管病患者尤其是合并有高血壓、糖尿病時往往伴有動脈粥樣硬化性腎動脈硬化和狹窄，目前對缺血性腦血管患者的ARAS發生情況不詳。本研究擬初步探討缺血性腦血管病患者ARAS的發生率、危險因素及其臨床意義，以了解缺血性腦血管病患者行腦血管造影同時順路行腎動脈造影的必要性、可行性。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2004年12月～2011年10月間因缺血性腦血管病收治我院的313例行全腦血管造影同時進行非選擇腎動脈造影術的患者，其中男239例，女 74例，年齡46～88歲，平均 66.12歲，糖尿病病史者72例。

1.2 全腦血管造影及腎動脈造影 局麻下，行股動脈穿刺，以seldinger's技術放置5F動脈鞘，常規行全腦血管造影。行腦血管造影同時順路采用Pigtail導管行腹主動脈非選擇造影，對腎動脈狹窄或非選擇性造影顯示不清者再行選擇性腎動脈造影。腦血管狹窄及腎動脈狹窄評定標準為狹窄程度≥50%者為顯著的腦血管或腎動脈狹窄，＜50%者為輕度腦血管或腎動脈狹窄。若沒有肌纖維發育不良的類似串珠樣特征性改變，則考慮狹窄為動脈粥樣硬化所致。

1.3 統計學方法 采用SPSS11.0統計分析軟件進行數據處理。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P＜0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 診斷結果 313例缺血性腦血管病患者中腎動脈狹窄121例，其中顯著的腎動脈狹窄83例，輕度腎動脈狹窄38例。229例腦動脈狹窄患者中顯著的腎動脈狹窄者70例，輕度腎動脈狹窄32例；84例非腦動脈狹窄患者中顯著的腎動脈狹窄13例，輕度腎動脈狹窄6例。

2.2 腎動脈狹窄的危險因素 腎動脈狹窄組與非腎動脈狹窄組關于性別、年齡、吸煙、高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、腎功能不全等因素比較。見表1。

表1 性別、年齡、高血壓等因素與腎動脈狹窄的關系 例（%）

2.3 腦動脈狹窄與腎動脈狹窄關系 313例缺血性腦血管病患者中，229例腦動脈狹窄患者102例合并腎動脈狹窄；84例非腦動脈狹窄患者19例合并腎動脈狹窄。腦動脈狹窄患者中雙側腎動脈狹窄、顯著腎動脈狹窄及ARAS的總檢出率均顯著高于非腦動脈狹窄患者（P＜0.01）。可見缺血性腦血管病患者ARAS的發生及嚴重程度與其腦血管病變的嚴重程度呈正相關。見表2。

表2 腦動脈狹窄組及無腦動脈狹窄組ARAS發生情況比較 例（%）

2.4 腎動脈狹窄與腎功能不全 本組治療中，腎動脈狹窄組血肌酐（156.2±66.7）μmol/L，非腎動脈狹窄組血肌酐（89.7±28.3）μmol/L。

3 討論

由于ARAS是全身動脈粥樣硬化的一部分，導致ARAS的危險因素應等同于腦動脈硬化，但我們研究結果并非完全統一，關于性別、年齡、吸煙、高血壓等因素，與非腎動脈狹窄組比較P值＞0.05，兩組之間無明顯統計學意義；關于高膽固醇血癥、糖尿病、腎功能不全，與非腎動脈狹窄組比較，P值＜0.01，兩組之間有明顯統計學意義。

動脈狹窄的常見病因在老年病人以動脈粥樣硬化為主。本組缺血性腦血管病患者中腎動脈狹窄的發生率很高，達38.66%；且腦動脈狹窄患者中腎動脈狹窄的發生率為44.54%顯著高于非腦動脈狹窄患者22.62%，P＜0.01。我們的研究結果發現，腦血管病患者ARAS的發生及其嚴重程度與腦血管病變的嚴重程度呈正相關。腎動脈有≥50%狹窄的患者與其他患者相比，4年隨訪存活率分別為65%與86%[1]，且在老年人群中慢性腎衰竭有較大比例由粥樣硬化性腎動脈狹窄所致[2]，病因為腎動脈狹窄的終末期腎病患者生存期僅為25個月[3]，有學者建議在腎動脈狹窄≥50%時應選擇介入治療，且介入治療具有并發癥少、創傷小的優點，可作為治療腎動脈狹窄的首選[4]。PTRAS能夠有效改善老年人腎動脈粥樣硬化性高血壓并長期保持穩定[5]。積極的腎動脈血管重建術對改善此類患者的長期預后有重要意義。根據美國成人腎動脈狹窄診斷和治療指南，腎動脈支架植入術是治療腎動脈開口處狹窄的標準治療[6]，成功的腎動脈支架植入術有助于很好地控制腎血管性高血壓和逆轉受損的腎功能，并能減少降壓藥物的種類和劑量[7～9]。

ARAS是進展性、可逆性疾病，與患者腎功能損害密切相關。雖然目前缺血性腎病的病理生理過程并不完全清晰，但長期的缺血、缺氧可導致最終腎功能的損害。早期發現，可積極改善預后。由于老年患者發病率高，對于具有動脈粥樣硬化高危險因素的患者，在腦血管造影同時順路行腎動脈造影安全、可行。本研究顯示高膽固醇血癥、糖尿病、腎功能不全、腦動脈狹窄患者是ARAS的獨立危險因素。因此，對于缺血性腦血管病的患者在行全腦血管造影同時進行腎動脈造影有助于提高腎動脈狹窄的臨床檢出率，及時發現合并存在的問題，并予以積極適當的處理，對相關患者的預后有著重要的意義，而且是必要、也是可行且安全的。

[1]羅建方，黃文暉.腎動脈狹窄的治療現狀[J].心血管病學進展，2007，28(1)：10-12

[2]裴文燕，楊春華.粥樣硬化性腎動脈狹窄與慢性腎衰竭的關系[J].臨床內科雜志，2005，22(8)：531-532

[3]鄒英華.重新認識腎動脈狹窄的發生與發展，規范腎動脈狹窄的介入治療[J].介入放射學雜志，2007，16(7)：433-435

[4]劉志偉.老年高血壓腎動脈狹窄病人行介入治療的長期療效[J].中國老年學雜志，2012，32(18)：3 898-3 899

[5]李美花，范利.腎動脈支架置入術對老年腎動脈粥樣硬化性高血壓的長期影響[J].中國老年學雜志，2005，25(4)：370-372

[6]Rundback JH，Sacks D，Kent KC，et al.Guidelines for the reporting of renal artery revascularization in clinical trials.American Heart Association[J].Circulation，2002，106(12)：1 572-1 585

[7]劉松，黃玉曉，蔡尚郎，等.腎動脈介入治療對冠心病高血壓患者心臟事件的影響[J].山東醫藥，2003，43(4)：7-8

[8]馬先林，金華，王龍.腎血管性高血壓的介入治療[J].軍醫進修學院學報，2008，29(1)：33-34

[9]何艷，高煒，洪濤，等.粥樣硬化性腎動脈狹窄42例臨床分析[J].貴陽醫學院學報，2008，33(1)：73-75