釘棒系統內固定胸腰段椎體骨折并發脊髓損傷20例體會

楊正才 蘇聯春 普光民 高祥

（云南省楚雄州中醫醫院創傷骨科 楚雄675000）

胸腰段椎體骨折并發脊髓損傷是臨床較為常見的一種脊柱損傷，骨折穩定性較差，常常會伴有脊髓、神經損傷癥狀，并發脊髓損傷者嚴重者可能會導致殘疾[1]，對患者的身心健康以及生活質量有嚴重影響。隨著我國現代工業化進程以及交通事業的快速發展，外傷性脊椎骨折合并脊髓損傷發病率有明顯上升的趨勢。近年來，我院采用骨折復位、后路椎管減壓釘棒系統內固定手術治療20例胸腰段椎體骨折并發脊髓損傷患者，均取得滿意療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取我院2012年1月～2013年8月收治的20例胸腰段椎體骨折并發脊髓損傷的患者為研究對象，所有患者均經MRI、CT、X線檢查確診。其中男12例，女8例；年齡19～70歲；受傷至就診時間 4 h～10 d；骨折部位：L110 例，L2、T12、T11各2例，L1合并L21例，L1合并T123例；致傷原因：高處墜落傷者10例，交通意外傷者5例，砸傷者3例，其它傷者2例；骨折類型按Denis分級[2]：爆裂型10例，屈曲壓縮型7例，骨折脫位型3例；按Franke1分級脊髓神經損傷[3]：A級2例，B級6例，C級7例，D級4例，E級1例。

1.2 方法 取患者俯臥位，應用氣管插管全麻或硬膜外麻醉處理，以傷椎為中心，取后正中處行一道切口，將傷椎及其上下的關節突、橫突基底部、椎體、椎板、棘突等處完全暴露[4]。按照Weinstein定位法取小關節中線交點外側3 mm或其下緣作為胸椎椎弓根定位點，咬除該處的骨脊，利用開孔器進行開孔，按照胸椎椎弓根軸方向慢慢推進椎體25～30 mm，直到感覺有踏實感才確定其在胸椎椎弓根內。置入定位針后應用C型臂X線機檢查定位是否準確，待確定定位準確后應選擇適宜長度椎弓根螺釘置入，應注意置入時應保持一定角度，以便更好復位。安裝事先預彎的連接棒，并將其適度撐開，擰緊螺母后進行安裝[5]。根據患者術前脊髓神經受損檢查結果，進行半椎板或全椎板減壓，若出現椎管占位，應采取骨塊復位處理。復位滿意后應安裝橫連接桿，放置引流管，逐層縫合切口。術后應積極應用激素、抗生素治療，術后1～2 d拔除引流管，術后7 d左右鼓勵患者進行早期功能鍛煉。

2 結果

本組20例患者經過0.5～2年隨訪，骨折愈合情況：內固定均良好，骨折復位較滿意，術后椎體前緣高度恢復程度超過90%，Cobb角恢復到4～5°；神經功能恢復情況：術前A級2例，B級6例，C級7例，D級4例，E級1例；術后A級1例，B級1例，C級4例，D級5例，E級9例。見表1。術后復查植骨愈合情況良好，椎管受壓情況均解除，并無傷口感染或腦脊液漏等并發癥。

表1 本組患者手術前后神經功能恢復情況 例

3 討論

胸腰椎骨折患者極易并發脊髓損傷導致脊柱畸形，因此臨床治療的關鍵在于糾正畸形，恢復椎體高度，恢復椎管形態的正常，解除脊髓壓迫情況[6]。解除脊髓壓迫主要通過直接減壓或間接減壓實現，直接減壓主要包括后路、前路減壓，臨床主要以后路為主，因為前路減壓術中創傷較大，出血量較多，對患者傷害較大。而間接減壓則是由內固定器械通過后路矯正后凸畸形，達到椎管復位目的。釘棒系統不僅可三維調節椎弓根螺釘與鈦棒位置，也可通過接頭固定椎弓根螺釘與鈦棒，可有效提高脊柱骨折固定牢靠性以及復位情況。在進行釘棒系統內固定手術時應注意嚴格掌握手術適應證以及手術時機。據大多數文獻報道，釘棒系統內固定手術主要適用于胸腰椎不穩定者（如前后縱韌帶嚴重損傷、爆裂性骨折、Chance骨折等）、Cobb角大于20°、椎體壓縮50%以上者、存在神經壓迫癥狀者。對于嚴重骨質疏松、椎弓根骨折、先天性椎弓根缺失等患者應慎用。饒書城等認為，若患者屬于非橫斷完全脊髓損傷者應最好在傷后6 h手術，手術越早越好；不完全性截癱患者若具備手術指征也應盡快手術；對于馬尾斷裂傷患者應盡快在傷后1～2 d手術[7]。筆者認為伴有脊髓損傷患者若全身狀況具有手術耐受性前提下，應進行急診手術，手術越早越好，避免脊髓因壓迫出現液化、缺血、壞死等進行性損傷，造成永久癱瘓。若患者脊髓損傷情況較輕，手術時間可適當延遲，最好在傷后3 d～1周內進行，若患者病程超過14 d，會形成瘢痕或血腫機化對手術操作造成影響。

經過本次治療研究，可總結以下幾點體會：（1）術后應準確傷椎位置，確保定位準確，以便骨折固定牢靠；（2）正確選擇椎弓根進釘點，選擇合適的螺釘置入方向，爭取一次成功；（3）術中應在患者小關節后外側以及兩側橫突間進行植骨融合，也可以在椎體間進行植骨，可有效減少Cobb角丟失，保持后期椎體高度，有效降低后期各種并發癥的發生率；（4）應仔細檢查每個螺母是否擰緊，預防脫落；（5）術后應積極指導患者進行早期康復訓練。綜上所述，釘棒系統內固定術具有結構簡單、固定性好、操作便捷、適應證較廣，且術后固定椎體較少，可最大限度保留脊柱運動功能等優點，是治療胸腰段椎體骨折并發脊髓損傷的一種安全、有效的方式，值得臨床推廣應用。

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