腹腔鏡聯合藥物治療子宮內膜異位癥合并不孕癥臨床觀察

陳靚芬 陳小平 曾潔華

（廣東省第二中醫院 廣州510095）

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMs）作為一種常見的臨床疾病，主要發生在生育期女性，近年來發病率有逐漸上升的趨勢，臨床表現有下腹痛、性交痛、月經失調、不孕等。在女性不孕患者中，子宮內膜異位癥占25%～35%[1]，嚴重影響著女性的生活質量。本研究探討腹腔鏡術后聯合不同藥物治療子宮內膜異位癥合并不孕癥的療效差異，旨在為臨床治療方案的選擇提供依據。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2012年1月～2013年1月于本院就診的53例因卵巢囊腫伴不孕患者行腹腔鏡手術并經病理診斷為卵巢子宮內膜異位囊腫的完整病例。病例納入標準：所有患者均符合子宮內膜異位癥[2]診斷標準和不孕癥[3]的診斷標準；年齡20～35歲；初次因本病入院手術患者；排除生殖道障礙、排卵障礙、輸卵管阻塞及男方不育因素；排除其它內分泌疾病及全身性疾病。隨機分為兩組，GnRH-a組25例，中藥組28例。兩組患者在年齡、病程、囊腫直徑大小、單雙側方面、內異癥分期、血清CA125水平等方面差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 術前準備 完善術前檢查，排除手術禁忌證。術前抽血檢測CA125水平。

1.2.2 手術方法 于月經干凈后3～7 d內實施腹腔鏡手術，全部采用靜脈吸入復合麻醉，用標準的三孔操作方法，常規 CO2氣腹（12～14 mmHg），術中全面探查盆腹腔，進行r-AFS分期。根據內異病灶分布情況和盆腔粘連情況，具體實施盆腔粘連松解、盆腔內異病灶單級電灼破壞、卵巢子宮內膜異位囊腫剔除、輸卵管整形、同時行宮腔鏡檢查及輸卵管美蘭通液試驗，了解宮腔形態及輸卵管通暢情況，并解除輸卵管扭曲及粘連，術后示雙側輸卵管均通暢。所有病例手術過程順利，無1例中轉開腹。

1.2.3 藥物治療 術后患者分為兩組，GnRH-a組25例：術后聯合GnRH-a藥物（達菲林，3.75 mg）治療，術后1周內腹部皮下注射達菲林3.75 mg，28 d1次，連用3次。中藥組28例：術后給予補腎活血調周治療。行經期：丹參、赤芍、益母草、桃仁、蒲黃、五靈脂、香附、茯苓等；經后期：當歸、白芍、山藥、山茱萸、熟地黃、菟絲子、女貞子、枸杞子、續斷等；經間期：當歸、紅花、香附、路路通、淫羊藿、肉蓯蓉、菟絲子等；經前期：杜仲、補骨脂、鹿角霜、菟絲子、益智仁、柴胡、桑寄生等。隨證加減：陽虛患者加淫羊藿、仙茅、肉桂；陰虛患者加熟地黃、山茱萸、女貞子、旱蓮草；肝郁患者加香附、柴胡、郁金；痰濕加半夏、蒼術、茯苓。連服3個月，服藥期間妊娠者停服，視情況予安胎治療。

1.3 觀察指標 （1）兩組患者用藥前后血清CA125的差異。（2）兩組患者術后6個月、9個月、12個月的受孕及受孕結局的情況。（3）兩組患者術后復發情況。復發診斷標準[4]：術后癥狀緩解3個月后病變復發并加重；術后盆腔陽性體征消失后又出現或加重至術前水平；術后超聲檢查發現新的EM病灶；血清CA125下降后又升高，且除外其他疾病。（4）兩組患者的不良反應。

1.4 統計學處理 應用SPSS16.0統計軟件包進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±S）表示，組間比較用成組t檢驗，組內治療前后比較用配對t檢驗；計數資料以百分率表達，P＜0.05示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者用藥前后血清CA125的差異 兩組患者術前及術后3個月CA125表達水平，差異均無統計學意義（P＞0.05），但兩組術后3個月均較術前CA125水平降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者用藥前后血清CA125水平比較 （±S） U/mL

表1 兩組患者用藥前后血清CA125水平比較 （±S） U/mL

注：術后中藥組檢測例數為排除已受孕者2例。

組別 n 術前 術后3個月GnRH-a組中藥組25 28 48.28±3.62 46.31±3.45 25.39±2.07 23.02±2.14

2.2 治療后兩組妊娠情況比較 GnRH-a組共妊娠7例，中藥組共妊娠11例，但兩組妊娠率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者妊娠情況比較 例（%）

2.3 兩組妊娠時段比較 GnRH-a組術后6個月內妊娠3例，中藥組妊娠7例，雖然兩組差異無統計學意義，但從表中可看出，隨著時間的推移，兩組妊娠率均降低。經Fisher確切概率法檢驗，兩組患者妊娠時段比較，差異無統計學意義（P=0.802＞0.05）。見表3。

表3 兩組妊娠時段的比較 例（%）

2.4 兩組受孕結局比較 經Fisher確切概率法檢驗，兩組受孕結局比較，差異無統計學意義，P＞0.05。

表4 兩組受孕結局的比較 例（%）

2.5 治療后兩組復發情況比較 術后隨訪1年，GnRH-a組復發5例，中藥組復發3例，兩組差異無統計學意義，P＞0.05。見表5。

表5 兩組復發情況比較 例（%）

2.6 兩組不良反應比較 中藥組無不良反應發生。GnRH-a組有2例治療期間出現陰道少量流血，時間發生在第1針達菲林皮下注射之后，當時未予處理；之后的兩針未出現類似情況，考慮與患者體內激素水平波動和達菲林的抑制程度有關；3例出現潮熱汗出、煩躁、性欲減退等反應，時間在第3針達菲林皮下注射以后，程度可忍受，未予處理。

3 討論

據統計，不孕癥患者中25%～35%合并子宮內膜異位癥[1]，子宮內膜異位癥患者中約40%合并不孕[5]，研究報告患子宮內膜異位癥的人群中，不孕癥的發病率為非子宮內膜異位癥的20倍[6]。可見，子宮內膜異位癥與不孕關系密切。目前，采用西醫治療中腹腔鏡手術已成為診斷EMs的“金標準和首選的手術方法”[7]，腹腔鏡手術視野清楚，能及時發現細微病灶，并進行處理，且分解粘連，恢復盆腔解剖結構，使得在診斷的同時又得到治療。但由于它又有遺漏病灶、術后復發等缺陷，故而術后必須要聯合藥物治療。GnRH-a類藥物是天然促性腺激素釋放激素的同工異質體，可抑制卵巢釋放雌、孕激素，達到假絕經狀態，從而使內膜萎縮，抑制病灶的生長，對EMs起到治療作用。國內外多項研究證實，卵巢內異癥囊腫手術后聯合GnRH-a藥物治療可控制疾病的進展，減少內異癥的復發率[8～9]，防止卵巢功能進一步受到影響。所以手術聯合GnRH-a治療為子宮內膜異位癥的一種重要治療方法。

中醫學并無子宮內膜異位癥的病名，根據其臨床表現可歸屬于中醫“痛經、癥瘕、月經失調、不孕”等范疇。中醫認為瘀血阻滯沖任、胞宮是其基本病機，而瘀血之形成，又與臟腑功能失調、氣血失調以及感受外邪等因素相關。筆者認為，血瘀是子宮內膜異位癥之本，婦女經期、產后或是宮腔操作手術等因素均可導致沖任損傷及胞宮藏泄功能異常，出現月經血雖有所瀉，但不循常道而行，部分經血不能正常排出機體而逆行，導致離經之血蓄積盆腔而成瘀血，日久又成癥瘕。瘀血積于體內，使腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸功能失調、腎陰陽虧虛，從而引起不孕。在治療上，應謹守病機，以活血化瘀為治療大法，配合補腎調周法進行治療，行經期以活血化瘀調經為治療原則，目的在于祛瘀血而生新血，血暢經調；經后期以養血滋陰佐以助陽法，使陰血陰精充足，保障陰陽互根生化之所需；經間期補腎活血化瘀，活血化瘀促進氣血活動，調補腎陰腎陽，使腎氣足而排卵暢，為受孕做好準備；經前期則以補腎填精行氣為主要治法，補腎填精之品，促使陰陽轉化，行氣在于調暢血行，使月經排泄順暢。中醫抓住該病的病機，聯合補腎活血調周法，順應女性月經周期陰陽氣血的變化，使之腎氣盛、氣血旺，氤氳之時，以促妊娠。

本研究提示，術后GnRH-a組和中藥組，妊娠情況與正常妊娠情況差異無統計學意義，在妊娠時段方面，兩組妊娠一半以上均在術后6個月內發生，說明腹腔鏡手術恢復了正常解剖結構，使患者很快恢復了生育能力，但隨著時間的推移，生育能力越來越低，妊娠率也越來越低，故術后患者應盡早妊娠。在復發率方面，兩組差異無統計學意義。但GnRH-a使用期間出現的副作用及排卵抑制等缺點也顯而易見。中醫藥聯合腹腔鏡治療子宮內膜異位癥則有優勢：中醫藥可整體調節、辨證論治、標本同治，較GnRH-a相比有副作用低，價格便宜，復發率低，不抑制排卵，可促患者早日妊娠的優點；再結合腹腔鏡手術優勢，二者相得益彰，更好地造福于子宮內膜異位癥導致的不孕癥患者。

[1]Benaglia L，Somigliana E，Vighi V，et al.Rate of severe ovarian damage following surgery for endometriomas[J].Hum Reprod，2010，25(3)：678-682

[2]豐有吉，沈鏗.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2010.368-373

[3]郎景和.子宮內膜異位癥研究的任務與展望(之二)[J].中華婦產科雜志，2006，41(10)：649-651

[4]李華軍，冷金花，郎景和，等.子宮內膜異位癥保守性手術后復發的相關因素分析[J].中華婦產科雜志，2005，40(1)：16-19

[5]樂杰.婦產科學[M].第 7 版.北京：人民衛生出版社，2008.101-103