超聲定量脂肪肝與糖代謝異常及其他因素的相關性分析

張捷，吳敏，金志斌，楊建，龔黎

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院超聲診斷科，江蘇南京 210008)

脂肪肝是一種常見的慢性肝臟疾病，超聲作為腹部檢查的首選方法，在脂肪肝的診斷中起重要作用。但是傳統的超聲診斷脂肪肝，觀察者之間隨意性較大，缺乏定量依據。近年來國內外的研究證明，超聲可以定量診斷脂肪肝［1-3］。由于非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)與2 型糖尿病關系密切［4］。我們在一項關于2型糖尿病與脂肪肝關系的調查研究中，利用超聲定量測定肝臟脂肪含量，并分析脂肪肝嚴重程度與患者年齡、肥胖程度、肝功能、血脂水平及糖代謝水平等因素的關系，以探討超聲定量測定肝臟脂肪含量的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 對象

我院2011年2月至2012年3月調查的糖代謝正常、糖調節受損、新診斷2型糖尿病及已診斷2型糖尿病患者共157例。糖調節受損［包括空腹血糖調節受損(IFG)、糖耐量減低(IGT)、IFG加IGT］及糖尿病的診斷按照2010年中國2型糖尿病防治指南診斷標準［5］;新診斷糖尿病病程為確診1個月之內，未進行干預和降糖治療;已診斷2型糖尿病病程為1個月以上，已進行干預治療1個月以上。排除1型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊類型糖尿病;調查前1個月內沒有使用可能影響糖代謝的藥物史;無嚴重的腎臟疾病、腎功能異常(肌酐≥114μmol·L-1);無惡性腫瘤史及嚴重精神疾病史;調查前1個月內無腸外營養史;均簽署知情同意書。NAFLD按照2010年NAFLD診療指南標準［6］診斷。

1.2 方法

1.2.1 患者臨床資料收集 收集患者一般情況包括性別、年齡、身高、體重、飲酒量等，患者實驗室檢查數據包括糖化血紅蛋白(HbA1c)、血生化、血脂等指標。體重指數(BMI)=體重(kg)/身高(m)2，肥胖程度判定:BMI＜18.5為體重過輕;18.5≤BMI＜24為健康體重;24≤BMI＜28為超重;BMI≥28為肥胖。血糖控制情況:HbA1c≤6.0%為正常范圍，6.1% ～7.0%為控制理想，7.1% ～8.0%為控制一般，8.1% ～9.0%為控制不理想，＞9.0%為控制差。

1.2.2 超聲圖像采集 使用GE LOGIQ7彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為3.5～5.0 MHz，固定超聲儀器時間補償增益，設定深度為15 cm，增益調定在固定水平。患者空腹8～12 h，取平臥位或左側臥位。存儲肝右葉肋間切面圖像1幅，注意盡量選取均勻顯示肝臟實質的切面，避免血管或膽管的干擾，并避免肋骨聲影遮擋;存儲肝右腎矢狀切面圖像3幅，注意使肝腎交界面位于圖像的中央位置，避免側方衰減對回聲強度測定的影響，并盡量避開肋骨對圖像的遮擋;充分暴露肝區和腎皮質區，肝區位置至少保證1.5 cm×1.5 cm的回聲均勻充分暴露區域，腎皮質區至少保證0.5 cm×0.5 cm回聲均勻充分暴露區域，且肝區感興趣區與腎區感興趣區離超聲探頭距離基本一致。

1.2.3 超聲定量 利用NIH image軟件的直方圖功能測定肝、腎感興趣區平均灰階強度，并計算肝腎回聲比值、肝臟衰減系數，推算肝臟脂肪含量。肝腎回聲比值=肝內測量區的平均灰階強度/同一深度腎內測量區的平均灰階強度，見圖1。肝臟衰減系數=(ln肝臟近場測量區平均灰階強度-ln肝臟遠場測量區平均灰階強度)/(取樣框間距離×探頭頻率)，見圖2。肝臟脂肪含量=62.592×標化肝腎回聲比值+168.076×標化肝臟回聲衰減率 -27.863［3］。脂肪肝嚴重程度分級:肝脂肪含量≤5.00%為正常，5.01% ～10.00%為輕度脂肪肝，10.01% ～25.00%為中度脂肪肝，＞25.00%為重度脂肪肝。

1.3 統計學處理

用SPSS 13.0軟件進行統計學處理。采用非參數檢驗對等級資料進行分析。

2 結 果

2.1 臨床資料及超聲定量結果

157例受試者，年齡20～83歲，平均(53±13.7)歲。肝脂肪含量-1.11% ～62.5%。患者詳細資料見 表1、2。

圖1 肝右腎矢狀切面超聲圖像Fig 1 Ultrasound image of liver and right kidney sagittal section

圖2 肝右肋間切面超聲圖像Fig 2 Ultrasound image of liver in right intercostal section

表1 各級別脂肪肝患者臨床資料例Tab 1 Clinical data of patients with all levels fatty liver case

表2 各級別脂肪肝患者的糖代謝水平及肥胖程度例Tab 2 Glucose metabolism level and obesity degree of patients with all levels fatty liver case

2.2 脂肪肝嚴重程度與其他因素的關系

將脂肪肝嚴重程度分級與其他等級資料代入SPSS的非參數檢驗進行秩和檢驗，結果顯示，脂肪肝嚴重程度與年齡、肥胖程度、肝功能水平、甘油三酯水平相關，見表3。

表3 脂肪肝嚴重程度與其他因素的關系Tab 3 Relationship between severity of fatty liver and other factors

2.3 NAFLD嚴重程度與糖代謝水平的關系

無飲酒過量的受試者共136例，進行非參數檢驗發現，NAFLD嚴重程度與受試者血糖控制水平相關，見表4。

表4 NAFLD嚴重程度與糖代謝水平的關系Tab 4 Relationship between severity of NAFLD and glucose metabolism level

3 討 論

脂肪肝即脂肪性肝病，依據有無過量飲酒史可以分為酒精性肝病(ALD)和NAFLD兩大類。脂肪肝初期病理變化主要為單純性脂肪肝，后期可以發展成為脂肪性肝炎和脂肪性肝硬化。由于超聲檢查具有無放射性、無創傷性、簡單方便等優點，成為脂肪肝診斷中的重要方法［7］。但是，傳統的超聲檢查依賴超聲醫師肉眼觀察肝臟回聲及衰減程度來判斷有無脂肪肝，診斷的主觀性過大，缺乏定量依據，并且對輕度脂肪肝往往難以察覺［8］。近年來，國內外學者針對脂肪肝的定量診斷作了不少研究，Mancini等［9］的研究顯示，利用超聲直方圖測定肝腎回聲比值與磁共振波譜測定獲得的肝臟脂肪含量有顯著的相關性。Webb等［10］發現超聲直方圖法測定肝腎回聲比值與肝臟病理穿刺檢測肝臟脂肪含量存在良好的相關性。而1H-磁共振波譜目前已被國外多項大型臨床研究試驗采用，被稱為“無創定量肝臟脂肪含量的金標準”。因此，Xia等［11］利用1H-磁共振波譜作為參照的“金標準”建立了超聲定量肝臟脂肪含量的方法，即采用直方圖方法定量預測肝臟脂肪含量。由于直方圖方法對超聲儀器要求較低，只需留取清晰的超聲圖像，利用一個小軟件的直方圖測量功能，以1H-磁共振波譜測定肝臟脂肪含量為參照，利用線性回歸方法建立超聲定量參數預測肝臟脂肪含量的數學模型，后期通過計算、標化就可以定量預測肝臟脂肪含量，我們也采取了這種方法。

我們利用直方圖方法測定肝腎回聲比值和肝臟衰減系數，根據公式計算出肝臟脂肪含量，并分為正常肝臟、輕度脂肪肝、中度脂肪肝和重度脂肪肝，通過與傳統方法診斷的脂肪肝相比較，發現肝臟脂肪含量在5%～8%的輕度脂肪肝肉眼難以察覺，脂肪含量在10%～20%時輕度與中度脂肪肝的判斷有較大的重疊性，當脂肪含量＞30%時肉眼診斷重度脂肪肝與定量結果一致性較好。說明常規超聲對輕度脂肪肝不易明確，對中重度脂肪肝的診斷較準確，但是對嚴重程度區分困難。

由于肝臟是調節和控制糖脂代謝的中樞器官，肝臟脂肪沉積在代謝紊亂相關性疾病的發病中起著關鍵作用［12］。NAFLD與2型糖尿病關系密切，二者互為發生的危險因素［13-14］。而伴有糖尿病的脂肪肝患者，其肝臟更易發生脂肪肝性纖維化和硬化，因此對糖代謝異常和糖尿病人群進行脂肪肝檢查和干預具有積極的臨床意義。通過將定量診斷的脂肪肝嚴重程度與年齡、肥胖程度、肝功能水平、血脂水平等進行相關性分析后發現:脂肪肝嚴重程度與年齡大小相關，反映年齡大者肝臟脂肪代謝水平下降;脂肪肝嚴重程度與肥胖程度、肝功能水平、血脂水平相關，因為肥胖是脂肪肝發生的獨立危險因素，提示當常規超聲難以判斷脂肪肝嚴重程度時，臨床醫師可以根據肥胖程度、肝功能水平和血脂水平綜合判斷脂肪肝嚴重程度。通過NAFLD與糖代謝水平的相關性分析發現，NAFLD嚴重程度與血糖控制水平相關，說明NAFLD的脂肪代謝與糖代謝密切相關，從治療代謝性疾病的整體觀來看，控制血糖水平對改善NAFLD可能有作用，反之通過減肥等方法治療NAFLD對控制血糖水平可能有幫助［15］。

在本次調查研究中，脂肪肝與高血壓的發生沒有相關性，可能因為我們研究的對象是IFG及糖尿病患者，不是高血壓患者，因此本研究結果主要解釋脂肪肝與糖代謝異常的關系。

我們的研究表明，超聲定量測定脂肪肝有良好的臨床價值，有助于超聲醫師對脂肪肝嚴重程度的判斷，有助于臨床醫師控制患者血糖水平及脂肪肝嚴重程度。

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