選擇性半肝血流阻斷在肝癌肝切除術中的效果分析

李 平

（泰州市人民醫院，江蘇 泰州 225300）

肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，約占全球肝癌病例一半以上[1]。到目前為止，肝切除術仍然是治療肝癌的首選方法。由于肝臟組織脆性大、富含血竇及肝內血管分布復雜，且我國肝癌患者大多合并肝硬化，肝門區門靜脈系統大量側支開放，術中極易發生大出血[2]，而術中的出血量與病人的預后密切相關[3]。因此，如何有效控制術中出血成為影響手術成敗的關鍵。阻斷入肝血流可減少這種危險，常用的全肝入肝血流阻斷法（Pringle法）可有效減少術中出血量，使手術視野清晰，但阻斷全部入肝血流對無瘤區肝組織易造成明顯缺血性損害，對患者術后恢復產生影響。選擇性半肝血流阻斷（selective hemihepatic vascu?lar exclusion，SHVE）是肝切除時僅阻斷患側半肝入肝血流，不阻斷健側的方法，可以減輕術中對健側肝組織的缺血損害，本研究探討了SHVE法在肝癌肝切除術中的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年10月至2012年4月行肝癌肝切除術32例，男23例，女9例，年齡31～79歲，平均47.1歲。同期采用選擇性半肝血流阻斷法20例，全肝入肝血流阻斷法12例。所有患者心、肺、腎功能均無明顯異常，術前肝功能Child-Pugh A級27例，B級5例（術前均調整至A級）。術前均經過B超、CT或MRI顯示肝臟實性占位性病變。其中原發性肝癌26例，繼發性肝癌2例，膽管細胞癌4例，合并肝硬化17例，合并門靜脈癌栓3例，術前行肝動脈栓塞治療2例。腫瘤均為單發，局限于半肝以內，腫瘤直徑最大14cm，最小2cm，平均6.3±3.1cm，腫瘤位置：左外葉12例，左內葉9例，右前葉4例，右后葉7例。手術方式：右半肝切除6例，左半肝切除9例，肝部分切除17例。

1.2 肝臟血流阻斷方法

1.2.1 SHVE組：選擇性半肝血流阻斷法（n=20）：在肝門橫溝上方切開肝包膜約l cm，分離左右肝門結構分叉處，直角鉗沿Glisson鞘向后向下繞于肝門，自門靜脈與下腔靜脈間隙用直角鉗帶入F8尿管以備阻斷患側入肝血流，如行半肝切除，可結扎切斷患側肝動脈、門靜脈及肝管，再行半肝切除。如行肝部分切除，可用F8尿管阻斷患側肝血供。肝術畢松開止血帶恢復血流。

1.2.2 Pringle組：全肝入肝血流阻斷法（n=12）：在小網膜松弛部打開小網膜，以直角鉗穿過小網膜孔，于肝十二指腸韌帶后方繞過一條F8尿管，切肝時束緊肝十二指腸韌帶即可阻斷入肝血流。一次阻斷時間控制在15～20min，超過20min根據需要復流5min后再行阻斷。

1.3 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用兩樣本t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中指標的比較 術中兩組阻斷時間、出血量、輸血率、手術時間比較見表1，兩組術中指標比較無明顯差異（P＞0.05）。

表1 兩組患者術中指標比較

2.2 術后指標的比較 術后兩組并發癥、住院天數、腸道功能恢復情況見表2，肝功能（ALT、AST）恢復時間見圖1，比較發現，選擇性半肝血流阻斷患者術后肝功能恢復時間、腸道功能恢復時間、總體住院天數都明顯縮短，術后并發癥明顯減少，有利于術后的恢復。

表2 兩組患者術后結果

圖1 兩組患者術后ALT（P＜0.05）和AST（P＞0.05）恢復情況

3 討論

肝臟切除方式及血流控制是手術成功的關鍵環節，與術后的并發癥及病死率密切相關[4]。選擇性半肝血流阻斷法，保留健側半肝的正常入肝血流，可以避免或減少Pringle法帶來的缺血再灌注損傷和隨之繼發的肝功能不全，甚至肝功能衰竭等嚴重并發癥，也可以避免剩余肝臟發生缺血，防止腸系膜血管淤血，保持血流動力學穩定，并能清晰地顯示肝切除的分界線，此點在行肝右前葉或中段切除時甚顯優勢。我們的研究發現SH?VE組和Pringle組在術中指標與住院死亡率比較無明顯差異，而術后并發癥、住院時間、腸道功能恢復時間存在顯著差異（P＜0.05）。Chau等[5]對120例有肝功能損害行肝切除的患者進行回顧性研究，發現半肝入肝血流阻斷法在減少出血量方面與Pringle法同樣安全有效，但前者較后者更能促進術后肝功能的早期恢復，與我們的結果一致。Wen等[6]通過回顧性分析94例肝癌患者經不同阻斷方法行肝切除后發現，采用懸吊法半肝入肝血流阻斷安全實用，可以顯著減少出血，促進肝功能的恢復，尤其是對合并有肝硬化的患者。邱應和等[7]認為半肝入肝血流阻斷在控制出血方面與Pringle法一樣有效，但在術后肝功能的早期恢復方面則優于后者。Wang等[8]人通過納入4個研究的meta分析，發現半肝的血流阻斷可以減少肝切除術后的肝損傷。

Pringle法可顯著降低術中出血量、減少血管損傷保證手術安全進行，因此該技術在肝外科中仍占有重要地位，但對肝功能的影響較大，影響病人的愈后。選擇性半肝血流阻斷法不造成全肝缺血或持續性缺血，但要求術者對第一肝門解剖的熟悉，操作時耐心細致，術中能夠減少出血，有效地保護剩余肝臟功能，防止熱缺血一再灌注損傷。此方法操作簡單、安全省時，一般手術器械即可完成，對于肝癌切除中出血的控制，防止肝功能衰竭及并發癥的出現作用顯著，是一種簡單、實用的方法，值得提倡。

[1]Parkin DM,Bray F,Ferlay J,et al.Global cancer statis?tics,2002[J].CA Cancer J Clin,2005，（55）:74-108.

[2]Chen XP,Wu ZD,Huang ZY,et al.Use of hepatectomy and splenectomy to treat hepatocellular carcinoma with cirrhotic hypersplenism[J].Br J Surg,2005,（92）:334-339.

[3]Carson JL,Hill S,Carless P,et al.Transfusion triggers:a systematic review of the literature[J].Transfus Med Rev,2002,(16):187-199.

[4]Lisette T,Jessica D,Megan J,et al.Vascular Occlusion or Not during Liver Resection:The Continuing Story[J].Dig Surg,2012,(29):35-42.

[5]Chau GY,Lui WY,King KL,et a1.Evaluation of effect of hemihepatic vascular occlusion and the Pringle maneu?ver during hepatic resection for patients with hepatocellu?lar carcinoma and impaired liver function[J].Word J Surg,2005,29(11):1374-1383.

[6]Wen Y,Miao X,Xiong L,et a1.Application of hemihepatic vascular occlusion with hanging maneuver in hepatectomy[J].Hepatogastroenterology,2009,56(90):442-446.

[7]邱應和,易濱,劉辰,等.三種入肝血流阻斷方式肝切除的臨床應用比較[J].中華肝膽外科雜志,2010,16(10):728-730.

[8]HQ Wang,JY Yang,LN Yan.Hemihepatic versustotal hepatic inflow occlusion during hepatectomy:A systemat?ic review and meta-analysis[J].World J Gastroenterol,2011,17(26):3158-3164.