腹腔鏡順逆結合膽囊次全切除術治療慢性結石性膽囊炎臨床觀察

劉厚生

（江蘇省沭陽縣中醫院 沭陽223699）

慢性膽囊炎是一種常見的膽囊疾病，近年來呈現逐年上升的趨勢。患者常伴有膽囊結石，由于結石的部位不同，形態、大小和成分等都有明顯的差別，發病原因也各不相同，因此其臨床癥狀和病理表現也因人而異，嚴重地危害了患者的身心健康。腹腔鏡膽囊切除術具有創傷面積小、術后恢復快、住院費用低等優點，越來越多地應用于臨床，已成為治療急性膽囊炎的金標準。由于慢性膽囊炎患者Calot三角粘連致密、解剖不清，因而被認為是腹腔鏡相對禁忌證。隨著醫療技術的不斷進步，腹腔鏡膽囊切除術已成為治療慢性結石性膽囊炎的常用方法。本文以慢性結石性膽囊炎患者為研究對象，回顧性分析腹腔鏡順逆結合行膽囊切除術在治療該疾病中的效果，旨在為今后的臨床應用提供一個參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1～12月間來我院進行慢性結石性膽囊炎治療的患者66例，男36例，女 30例；年齡 26～72歲，平均年齡（53.4±5.6）歲；病程2～10年，平均（5.3±1.9）年。患者表現為膽囊形態失常、膽囊壁出現瘢痕化、壁厚且層次不清晰，膽囊三角區壺腹部下端邊界模糊，不能顯露出膽囊管的移行處；排除Mirizzi綜合征、心肺功能不全、凝血障礙等手術禁忌證。將患者隨機分為觀察組和對照組各33例，兩組患者在性別、年齡、病情、病程等方面均無統計學差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 手術方法 患者均進行術前常規檢查和準備，行連續硬膜外或者全身麻醉。觀察組行腹腔鏡下順逆結合膽囊切除術，建立人工氣腹采用四孔法進行手術操作。腹腔鏡進入后觀察腹腔的情況，并進行粘連分離；在分離顯露Calot三角時，用刀頭慢速檔切斷粘連索帶，避免其他相關部位的損傷；盡量保持膽囊頸和膽囊管成小角度，若粘連嚴重，可將膽囊頸部切開，探明膽囊管位置后再行分離。同時，在膽囊底部進行適當穿刺，將膽汁放出，避免結石露出或者污染腹腔。當膽囊可以被夾持住時，將膽囊管中的結石盡量推擠入膽囊腔中，若推動困難，可以在盡可能靠近膽囊處切開膽囊管，取出結石，縫合膽囊管。從底部逆行切除膽囊，僅保留膽囊后壁黏膜，低功率電凝法進行破壞并止血。肝下放置腹腔引流管，穿刺套管拔出后行切口縫合。對照組患者采用傳統的開腹膽囊切除術，在患者的右肋緣下端做一切口，再根據具體情況采取順行或者逆行的方式，切除患者膽囊。術后兩組患者均給予抗炎抗感染治療。

1.3 判斷指標 以手術時間、術中出血量、住院時間以及術后并發癥發生情況等作為指標，評價治療效果，并進行統計學分析。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件包進行數據處理。計量資料以（±S）表示，組間比較采用配對t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較 觀察組患者的手術時間、出血量、住院時間等均優于對照組，組間差異具有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者治療效果評價指標比較 （±S）

表1 兩組患者治療效果評價指標比較 （±S）

組別 n 手術時間（min） 出血量（mL） 住院時間（d）觀察組對照組33 33 42.5±7.1 76.2±8.8 53.8±14.8 96.7±19.5 6.0±1.1 9.4±2.3

2.2 兩組患者術后并發癥情況比較 觀察組患者術后并發癥情況與對照組比較，明顯優于對照組，P＜0.01。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥情況比較 例（%）

3 討論

慢性結石性膽囊炎是中老年人群的常見病和多發病，臨床上治療該疾病的方法有保守治療和手術治療兩種。保守治療的手段很多，但排石效果均不理想，常常造成患者排石不凈，特別是當膽囊結石大于0.5 cm就須采取手術治療的方式。手術治療是一種重要的治療慢性結石性膽囊炎的方法，其原則是盡早手術，清除結石，切除病變膽囊。傳統的開腹手術治療結石性膽囊炎的效果確切，但是手術創傷大、術中出血量多、患者住院時間較長、術后并發癥較多，導致患者的經濟負擔較重。因此，一種微創、迅速、術后反應小、住院費用低的手術方法就成為了治療慢性結石性膽囊炎的臨床研究熱點。

腹腔鏡膽囊切除術已經廣泛應用，主要分為順行性切除和逆行性切除。順行法是從膽囊管開始進行切除，其操作簡單易行，術中出血量少，成為了腹腔鏡膽囊切除術的首選方法。慢性結石性膽囊炎由于膽囊瘢痕化，導致其與周圍組織器官粘連緊密，造成膽囊動脈和膽囊管不易顯露，這時應采用逆行法進行手術，即從膽囊底部開始切除，逐步向膽囊頸部推進，有效避免了血管、膽管的損傷。但由于膽囊管處于開放狀態，術中對膽囊產生擠壓，易將膽囊內結石擠入膽管引起繼發性膽管結石。腹腔鏡下順逆結合行膽囊切除術先將膽囊管結扎，避免了繼發性膽管結石的發生；本術式保留了膽囊后壁，因此在分離膽囊壁時，可以有效避免膽囊壁的出血以及周圍組織的損傷，更加適合膽囊壁層次模糊的患者；此外，該方式對于三角區的處理更加靈活，可以根據術中具體情況，選擇合適的方法分離Calot三角切斷膽囊管以及縫合，可以避免肝門處膽管及血管誤傷的發生。但手術過程中，由于膽囊的切開，存在結石污染腹腔的風險，因此需要采取一定的措施預防結石散落，并充分沖洗手術視野。

本術式要注意幾個方面的操作技巧：（1）應采用4孔法進行膽囊切除術，這樣可以縮短手術時間，減輕醫源性損傷；（2）采取低氣腹壓，降低心腦血管疾病的發生，同時也減輕酸中毒的程度；（3）膽囊減壓，利于后續的膽囊夾持以及膽囊三角的暴露；（4）膽囊動脈的處理，不必過分強調分離出膽囊動脈再進行結扎，勉強分離容易誤傷；（5）膽囊管的處理，先明確膽囊管的走向，再鈍性分離；（6）膽囊的切除采用逆行方法；（7）采取常規方法沖洗腹腔，盡量吸走殘留物和壞死組織，檢查膽管滲漏和出血情況；（8）破壞膽囊后壁黏膜及止血所用電凝采取低功率，以防深部組織破壞；（9）手術結束前應在肝臟處放置一根引流管。本研究結果顯示，與傳統開腹手術相比，腹腔鏡下順逆結合膽囊切除術具有操作簡單迅速、術后恢復快、創傷面積小、并發癥發生率低等優點，是一種值得進一步研究和應用的臨床方法。