乙型肝炎肝硬化患者中醫證型的臨床特點分析*

龔向京 彭中娟 戴琦

（1江西中醫藥大學附屬醫院 南昌330006；2南昌大學第二附屬醫院 江西南昌330006）

在我國，乙型肝炎肝硬化是嚴重危害人體健康的常見疾病之一，積極開展乙型肝炎肝硬化的相關研究具有重大的臨床意義。近年來，采用中西醫結合的方法評價乙型肝炎肝硬化已成為學者研究的重要方向[1～2]。基于此，本研究通過分析比較不同中醫證型的乙型肝炎肝硬化患者各項肝功能指標的變化特點，為該疾病的中西醫診療與其他相關研究提供參考依據。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院確診為乙型肝炎肝硬化病例120例，其中男94例，女26例；年齡34～70歲；病程5～30年；農民77例，工人16例，教師8例，司機7例，其他12例。

1.2 病例選擇

1.2.1 乙型肝炎肝硬化診斷標準 參考相關文獻資料[3～4]，將乙型肝炎肝硬化診斷標準定為：乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性；有肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現；肝功能異常；B超或CT提示肝硬化以及內鏡發現食管-胃底靜脈曲張，或者肝組織活檢見假小葉形成。

1.2.2 中醫辨證分型 參照《肝硬化中西醫結合診治方案》[5]中的相關標準，根據患者的主要證候與次要證候特點，將其分為肝氣郁結、水濕內停、濕熱蘊結、脾腎陽虛、肝腎陰虛與瘀血阻絡六個證型。

1.3 臨床信息的采集和整理 （1）人口學資料：性別、年齡、職業等。（2）一般臨床資料：病程、病史等。（3）入院3 d內肝功能、PT等。（4）中醫辨證指標：癥狀（精神、食欲、腹脹痛、大小便等）、體征（體形、面色皮膚、毛發、雙目、舌象、脈象、四肢、活動等）。

2 研究結果

2.1 乙型肝炎肝硬化不同證型肝功能比較 見表1。結果顯示，對于ALT和AST而言，水濕內停、濕熱蘊結、脾腎陽虛三證型肝功能損害較重，而肝氣郁結、肝腎陰虛、瘀血阻絡損害較輕，前三者與后三者經t檢驗，P＜0.05，比較差異明顯。水濕內停、脾腎陽虛組間比較無明顯差異（P＞0.05），濕熱蘊結型與各組比較差異明顯（P＜0.05）。提示濕熱蘊結型肝功能損害最為嚴重。TBIL和DBIL測定顯示，各證型的數值均遠遠大于臨床正常值，提示乙型肝炎肝硬化常出現不同程度黃疸。TBIL指標中，濕熱蘊結型與其他組比較差異明顯（P＜0.05），提示TBIL升高是濕熱蘊結證的強烈指標；水濕內停、肝腎陰虛、瘀血阻絡三型組間比較無明顯差異（P＞0.05）；肝氣郁結、脾腎陽虛組間比較無明顯差異（P＞0.05）；而濕熱蘊結、水濕內停、肝腎陰虛、瘀血阻絡型與肝氣郁結、脾腎陽虛型比較差異明顯（P＜0.05）。從各組DBIL的升高情況來看，與脾腎陽虛證型比較，濕熱蘊結型、水濕內停、肝腎陰虛、瘀血阻絡、肝氣郁結型均差異明顯（P＜0.05），提示肝細胞對膽紅素的結合、排泄功能障礙。

表1 乙型肝炎肝硬化不同證型肝功能比較 （±S）

表1 乙型肝炎肝硬化不同證型肝功能比較 （±S）

注：與水濕內停、濕熱蘊結、脾腎陽虛比較，*P＜0.05；與肝氣郁結、水濕內停、脾腎陽虛、肝腎陰虛、瘀血阻絡比較，▲P＜0.05；與肝氣郁結、水濕內停、濕熱蘊結、肝腎陰虛、瘀血阻絡比較，#P＜0.05。

證型 n ALT（IU/L） AST（IU/L） TBIL（μmol/L） DBIL（μmol/L）肝氣郁結水濕內停濕熱蘊結脾腎陽虛肝腎陰虛瘀血阻絡14 20 27 15 21 23 42.36±20.28*81.10±22.22 138.05±20.63▲80.89±51.62 50.38±30.00*65.09±25.32*58.71±34.15*88.80±27.82 185.00±26.38▲100.87±46.79 70.86±35.36*79.57±24.35*90.19±84.34 122.69±65.18 158.07±62.56▲86.15±72.05 114.43±92.25 121.86±25.72 63.02±47.36 85.94±60.37 89.21±50.10 41.80±35.14#66.20±57.92 82.47±26.13

2.2 兩組肝細胞合成功能指標比較 見表2。乙型肝炎肝硬化各證型A/G倒置，PT均延長，提示乙型肝炎肝硬化存在肝細胞合成功能障礙。肝腎陰虛型ALB含量與其他各型比較差異明顯（P＜0.05）；而各組GLB含量比較無明顯差異。對于PT而言，肝氣郁結證型與其他各組比較差異明顯（P＜0.05），其時間最短，顯著低于其他各組。見表2。

表2 乙型肝炎肝硬化不同證型肝細胞合成功能比較 （±S）

表2 乙型肝炎肝硬化不同證型肝細胞合成功能比較 （±S）

注：與肝氣郁結、水濕內停、濕熱蘊結、脾腎陽虛、瘀血阻絡比較，*P＜0.05；與水濕內停、濕熱蘊結、脾腎陽虛、肝腎陰虛、瘀血阻絡比較，#P＜0.05。

證型 n ALB（g/L） GLB（g/L） PT（s）肝氣郁結水濕內停濕熱蘊結脾腎陽虛肝腎陰虛瘀血阻絡14 20 27 15 21 23 31.14±4.97 31.68±7.33 31.67±12.52 31.81±5.19 27.14±5.98*30.62±3.89 37.76±4.56 36.06±6.73 34.81±5.49 36.00±6.09 38.11±14.86 36.33±6.12 17.80±4.27#24.49±10.26 25.35±11.00 20.21±7.22 33.01±14.28 30.46±16.93

2.3 兩組乙型肝炎肝硬化各證型Child-pugh評分比較 見表3。中醫各證型肝臟儲備功能均下降：瘀血阻絡﹥肝腎陰虛﹥濕熱蘊結﹥脾腎陽虛﹥水濕內停﹥肝氣郁結；即肝氣郁結證型的肝臟儲備功能最好，瘀血阻絡證型肝臟儲備功能最差；其中肝氣郁結、水濕內停、脾腎陽虛與濕熱蘊結、肝腎陰虛、瘀血阻絡比較差異明顯（P＜0.05）。

表3 兩組肝炎肝硬化不同證型Child-pugh評分比較 （±S） 分

表3 兩組肝炎肝硬化不同證型Child-pugh評分比較 （±S） 分

注：與濕熱蘊結、肝腎陰虛、瘀血阻絡比較，#P＜0.05。

證型 n Child-pugh評分肝氣郁結水濕內停濕熱蘊結脾腎陽虛肝腎陰虛瘀血阻絡14 20 27 15 21 23 8.00±2.54#8.35±1.79#10.88±1.87 9.93±1.44#11.71±1.87 11.86±1.82

2.4 兩組乙型肝炎肝硬化不同證型Child-Pugh分級比較 見表4。濕熱蘊結、肝腎陰虛型、瘀血阻絡主要分布在B級和C級；肝氣郁結型、水濕內停型主要分布在A級和B級；脾腎陽虛以B級為主，顯著高于肝腎陰虛證型（P＜0.05）；

表4 肝炎肝硬化不同證型Child-Pugh分級比較 例（%）

3 討論

中醫理論認為“有諸內，必形之于外”，辨證分型通過收集四診資料來確定的證型，是對機體在疾病發展過程中某一階段的病理概括，它包括病變部位、原因、性質及邪正關系，反映疾病發展過程中某一階段的病理變化本質。乙型肝炎肝硬化在病程各階段，可分別歸之于中醫“黃疸、脅痛、癥積、鼓脹、水腫、血證”等病，其病機首先在于肝脾功能失調、氣郁血瘀，日久病及于腎，致肝、脾、腎及氣血陰陽均受損而虛衰，此乃本病之本。虛衰所致的腹中氣滯、血瘀、水停乃本病之標，故本病病機的特點為初期多實，中期多虛實夾雜，后期以虛證多見。研究發現中醫證候分布與病情存在相關性。肝硬化代償期以肝郁脾虛型為主，失代償期以脾腎陽虛和肝腎陰虛型多見[6]。肝氣郁結往往表現在疾病的早、中期階段；脾腎陽虛和肝腎陰虛多為疾病的中、晚期階段[7]。

臨床上常用肝功能指標與PT值來評價肝細胞損傷的程度。ALB由肝臟合成，是反映肝臟功能的重要指標，其含量與有功能的肝細胞數量呈正比。本研究發現，肝腎陰虛型ALB含量最低，與其他各型比較差異明顯，提示乙型肝炎肝硬化肝腎陰虛型肝細胞損傷嚴重，蛋白質代謝功能受損最明顯。PT延長提示凝血功能障礙，臨床可見皮下出血、嘔血、便血等血證，而肝氣郁結型為氣分證，尚未波及血分，故肝氣郁結證型與其他證型比較，PT時間最短，不易動血、出血，臨床少見血證。

Child-pugh分級是國際上通用的反映肝臟儲備功能、肝功能狀況的分級標準[8]。本研究顯示，乙型肝炎肝硬化各證型肝臟儲備功能均下降，其中Child-pugh C級主要是肝腎陰虛和瘀血阻絡型，瘀血阻絡證型肝臟儲備功能最差，肝氣郁結證型最好。這一結果與中醫認為肝病初病多實，邪在氣分，久病多虛，邪由氣分深入血分相關。肝氣郁結型為氣分實證，肝腎陰虛、瘀血阻絡型為虛證、血分證，提示肝實質損害、肝功能障礙程度可能是肝炎后肝硬化肝腎陰虛、瘀血阻絡證型的病理學基礎。比較脾腎陽虛證而言，后者肝功能Child-Pugh B級出現率較高，評分較肝腎陰虛型、瘀血阻絡型為好，符合中醫認為“陽虛乃順候，陰虛乃逆候”的觀點。

本研究發現，乙型肝炎肝硬化濕熱蘊結證型ALT、AST、TBIL等指標明顯升高，居各證型之首，其Child-pugh分級主要分布在B級和C級。而主要分布在Child-pugh C級的肝腎陰虛和瘀血阻絡證型，其ALT、AST、TBIL升高并不明顯，顯示反映肝細胞損害和膽紅素代謝障礙的指標與反映肝臟儲備功能、肝功能狀況的Child-pugh分級不一致。可否認為ALT、AST、TBIL與Child-pugh對應的是中醫標實與本虛的關系還有待于更多的支撐材料。

中醫對肝硬化（包括乙型肝炎肝硬化）的診治主要依據證候學特征進行辨證論治。然而對于臨床癥候不明顯的患者缺乏良好的辨證依據，同時由于學者個體經驗差異使得辨證論治在同一患者也存在差異。因此，進一步探討乙型肝炎肝硬化證候學的微觀化指標對于闡釋證的內涵具有重要的臨床指導作用，同時也為中藥干預乙型肝炎肝硬化提供相關的參考。

[1]周建衡，趙軍年.血小板、脾臟指數與乙型肝炎肝硬化中醫證型的關系[J].福建中醫學院學報，2008，18(3)：9-10

[2]楊麗夢，龔向京.乙型肝炎肝硬化中醫證型與T淋巴細胞相關性研究概況[J].江西中醫藥，2013，44(6)：75-78

[3]李蘭娟，任紅.傳染病學[M].第 8 版.北京：人民衛生出版社，2013.17-43

[4]陸再英，鐘南山.內科學[M].第 7 版.北京：人民衛生出版社，2008.452-453

[5]危北海，張萬岱，陳治水，等.肝硬化中西醫結合診治方案[J].世界華人消化雜志，2004，12(11)：2 694-2 696

[6]朱方石，朱梅.肝硬變不同證型對T細胞亞群的影響[J].中國醫藥學報，1994，9(5)：25-27

[7]冀愛英，趙英紅，杜明瑞.肝炎肝硬化中醫證型與免疫學指標的相關性研究[J].中醫藥學報，2006，34(3)：39-40

[8]Boursier J，Cesbron E，Tropet AL，et al.Comparison and improvement of MELD and Child-Pugh score accuracies for the prediction of 6-month mortality in cirrhotic patients[J].J Clin Gastroenterol，2009，43(6)：580-585