完全電視胸腔鏡與電視胸腔鏡輔助小切口行肺癌根治術的臨床研究△

張樹亮 吳維棟 鄭煒 朱勇 葉榮錦 陳椿

福建醫科大學附屬協和醫院胸外科，福州 350001

隨著胸腔鏡技術的發展，完全電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）已經廣泛應用于治療各種肺部疾病[1]。國內外許多學者將其與開胸手術進行對比發現，其具有微創、炎癥反應小、疼痛輕、住院時間短、恢復快等優點[2-3]；但VATS和VAMT之間的對比資料較少，雖有部分學者對二者進行了比較及臨床分析，但得出的臨床結論各有差異。本文希望通過此臨床研究，明確兩種術式的具體差異，以期更好地指導臨床實踐，并將經驗推廣交流。

本次研究納入了我科2009年3月至2012年8月期間實施了非小細胞肺癌VATS肺葉切除及系統性淋巴結清掃術的209例患者，與同期78例胸腔鏡輔助小切口（video-assisted mini-thoractomy，VAMT）肺葉切除進行對比，具體如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究共入組287名患者，病例選擇標準：①術前行肺部CT平掃及增強和纖支鏡支氣管鏡檢查診斷為臨床分期為cT1～3N0～1M0周圍型肺癌；②術前行全身骨掃描以及頭顱MR平掃及增強、全腹彩超、雙側鎖骨上淋巴結彩超等輔助檢查；③無明顯縱隔淋巴結（N2）轉移；④排除轉移性病變存在。共收集VATS組209例，VAMT組78例。兩組年齡、性別、病變部位、腫瘤直徑及術后病理分期比較差異無統計學意義（P ＞0.05）（表1）。

1.2 手術方法

VATS組：于腋中線第7肋間、腋前線第4肋間、腋后線第7肋間切2 cm、2 cm、3～5 cm三孔，在VATS下行肺葉切除及縱隔淋巴結清掃術；術中肺靜脈、動脈、支氣管均以一次性直線切割縫合器、絲線雙道結扎后超聲刀離斷、hemlock夾閉等處理，肺動脈、肺靜脈及支氣管處理順序根據患者的葉間裂發育情況、手術安全及術者手術習慣決定；清掃的淋巴結包括肺內、肺門及縱隔淋巴結，左肺癌清掃范圍為第3、4～9、10～14組淋巴結，右肺癌清掃范圍為第2、3、4、7、8、9、10～14組淋巴結。

VAMT組：取腋中線第7肋間約2.0 cm切口作為胸腔鏡觀察孔，再結合腫物位置取第5或第6肋間長8～10 cm切口，不切除或切斷肋骨，置入小號撐開器撐開肋間，應用胸腔鏡器械及常規開胸器械在胸腔鏡輔助下進行分離、止血、縫合等操作，術中動脈、靜脈、支氣管及葉間裂的處理與VATS組相同，淋巴結清掃區域無差異。

表1 兩組患者一般資料

1.3 觀察指標

兩組的住院總費用、手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后置管時間、住院時間、術后1天C反應蛋白（CRP）含量等指標。

1.4 統計學分析

使用SPSS19.0統計軟件。計量資料采用均數±標準差（xˉ±s）表示，比較采用 t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后情況比較

VATS組平均住院天數為9.0±2.1天，VAMT組平均住院天數為13.1±2.4天（t=2.158，P ＜0.05）。VATS組術后1天血清CRP含量43.1±11.7 mg/L，VAMT組術后1天血清CRP含量62.6±15.1 mg/L（t=2.058，P ＜0.05）。對比可知，VATS組的住院天數、術后1天血清CRP含量均顯著小于VAMT組。

兩組間淋巴結清掃數目、手術時間、術中出血量、術后引流管放置時間、平均住院總費用比較差異無統計學意義。

2.2 術中及術后并發癥

本組研究中13例患者出現出血，其中VATS組出血10例，VAMT組出血3例；但多數經壓迫、腔鏡下縫扎、電凝、超聲刀止血等可以控制，僅2例行VATS患者因淋巴結鈣化、血管與淋巴結粘連緊密導致破口較大而中轉開胸，予剔除；術后患者均無嚴重并發癥（表2）。

表2 兩組術后情況比較

3 討論

VATS是微創外科治療新興技術，肺部疾病的各個領域都在開展相關研究[4]，許多數據研究顯示VATS對比VAMT及開胸具有一些優勢[2]，如VATS引起的急性和慢性胸痛很少，因而可以縮短住院時間；VATS的術后并發癥和死亡率低，術中出血或局部區域復發的風險也小[3]。NCCN的NSCLC診治指南中，全胸腔鏡肺葉切除術已被正式推薦為早期NSCLC根治性手術方式。目前學界普遍接受的適應證為早、中期NSCLC患者，只要不違反腫瘤治療標準及胸部手術切除原則，VATS均可作為外科可手術切除患者的合理治療選擇。

淋巴結清掃的徹底性。VATS根治術開展之初，對其最大的爭議是腫瘤根治的徹底性，淋巴結清掃不足是肺癌早期復發的主要原因之一。蔣偉等報道顯示VATS與開胸手術相比，每一站淋巴結完成清掃的患者比例均相當[5]，這一結論也與ACOSOGZ0030等現有的文獻數據一致。李運等國內許多學者報道腔鏡組1、3年DFS和OS甚至優于傳統開胸手術[6]。說明VATS淋巴結清掃的徹底性并不亞于開胸手術。本組研究中VATS組與VAMT組在淋巴結清掃的數量、部位、清掃的程度、清掃范圍同樣不亞于以往開胸手術，與國內外多數學者結論相一致。

種植轉移。在VATS肺癌根治術中，有報告提及取出標本時易發生種植轉移，黃健認為VATS手術取消了VAMT手術的胸部輔助切口，將切除的肺葉及組織放入標本袋后經腔鏡孔取出，從而避免腫瘤與創口的接觸，理論上可降低腫瘤切口種植的概率[7]。我們體會在肺葉切除后裝入無菌塑料袋或手套內從輔助切口中取出，可有效防止脫落腫瘤細胞的種植，本組隨訪均未發生切口轉移。

術中發生大出血。肺血管出血是影響手術安全性及的重要因素，伍達樞認為出血多出現在使用電凝鉤分離組織、游離與淋巴結粘連較嚴重的血管或腫瘤與周圍血管浸潤時，一旦出現意外損傷出現，術中首先要冷靜，切勿慌亂，出血較少者，肺部解剖清楚，血管損傷情況和出血部位較明確，無需中轉開胸[8]。葉輝等也認為術中出血常發生在處理肺門血管的時候，大多數出血無需中轉開胸，只需壓迫出血點，然后結扎近端血管即可使出血得到控制[9]。因此，仔細解剖分離肺門血管結構變得極為重要。本研究中因術中均仔細解剖分離肺部血管結構，其大出血發生率低，僅2例中轉開胸手術。

此外文獻還報道VATS對免疫系統干擾小，患者恢復快，能夠及時接受化療等術后輔助治療以及能夠更好地耐受全療程化療[6]；對呼吸功能影響小；手術視野的暴露、病變細微結構的顯像、手術切除范圍的判斷及安全性好、對凝血功能影響小、血栓發生率低等優點[10]。本研究中也提示急性期炎癥反應率方面VATS組可能優于VAMT組。

本文VATS組手術患者在術后1天CRP含量和住院時間上明顯優于VAMT組。在手術時間、淋巴結清掃個數、術中出血量和術后胸腔置管時間、住院費用等方面二者效果相當；這與國內外其他學者提出關于VATS組的術中出血量、術后第1天引流量、住院時間優于VAMT組的結論不同；但由于樣本量有限，有待收集更多的臨床資料及增加對比的因素（如術后第1天引流量、降鈣素原、IL-6、IL-10）等進一步的研究，以評估兩組術式是否存在其他方面的差異。本研究結果提示完全電視胸腔鏡行肺癌根治術是目前值得大力推廣的治療非小細胞肺癌的手術方式。

［1］吳天機,伍蒔佐,陳厚賞.完全電視胸腔鏡下肺葉切除治療早期非小細胞肺癌的臨床分析[J].中國現代醫生,2010,48(17):30-31.

［2］ShawJP,Dembitzer FR,Wisnivesky JP,et al.Video-assisted thoracoscopic lobectomy:state of the art and future directions[J].Ann ThoracSurg,2008,85(2):S705-S709.

［3］McKenna RJ Jr.New approaches to the minimally invasive treatment of lung cancer[J].Cancer J,2005,11(1):73-76.

［4］Mahtabifard A,Fuller CB,McKenna RJ Jr.Video-assisted thoracic surgery sleeve lobectomy:a case series[J].AnnThoracSurg,2008,85(2):S729-S732.

［5］蔣偉,奚俊杰,王群,等.全胸腔鏡肺癌根治術淋巴結清掃的探討[J].中國微創外科雜志,2012,12(11):969-972.

［6］李運,隋錫朝,姜冠潮,等.單中心連續500例全胸腔鏡肺葉切除治療非小細胞肺癌[J].中華胸心血管外科雜志,2012,28(1):3-6.

［7］黃健.全胸腔鏡非小細胞肺癌根治術臨床研究[J].當代醫學,2012,18(18):281-284.

［8］伍達樞.全胸腔鏡下肺癌治療臨床分析[J].微創醫學,2012,7(5):521-524.

［9］葉輝,何昌進,許志平.電視胸腔鏡輔助小切口與傳統開胸肺癌根治術的比較[J].中國社區醫師（醫學專業）,2010,12(29):32-33.

［10］蒲江濤,戴天陽,唐小軍,等.電視胸腔鏡輔助小切口與傳統開胸手術治療肺癌的療效及對凝血功能的影響[J].中國現代醫生,2010,48(23):5-7.