高位結扎聯(lián)合腔內(nèi)鈥激光治療大隱靜脈曲張的療效

包 磊，漆興美，謝光軍

（淮安市淮陰醫(yī)院普外科，江蘇 淮安 223300）

下肢靜脈曲張是周圍血管的常見病，傳統(tǒng)的治療方法存在著手術創(chuàng)傷大、影響美觀及術后并發(fā)癥多等缺點。近年來，隨著微創(chuàng)技術及設備的進步，大隱靜脈腔內(nèi)鈥激光閉合術（endovenous holmium laser treatment，EVHLT）逐漸應用于臨床。淮安市淮陰醫(yī)院2008 年6 月至2012 年12 月采用高位結扎聯(lián)合腔內(nèi)鈥激光治療大隱靜脈曲張40 例，取得了滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

大隱靜脈曲張患者40 例（微創(chuàng)組），男26 例，女14 例，年齡43～75 歲，平均（59±8.3）歲，病程6～40年，平均（17.3±8）年，所有患者均有不同程度的下肢淺靜脈曲張；按國際靜脈聯(lián)盟臨床分級（CEAP 分級）［1］：C2（下肢靜脈曲張伴下肢酸脹無力）10 條，C3（同時有下肢腫脹）16 條，C4（伴有肢體皮膚色素沉著）11 條，C5（合并已愈合潰瘍）8 條，C6（伴有活動性潰瘍）4 條。隨機選擇本院2005 年6 月至2009 年12 月采用傳統(tǒng)手術方法治療的大隱靜脈曲張患者50 例作為對照組，其中男28 例，女22 例，年齡31～72 歲，平均（54.2±12.3）歲；C2 8 條，C3 18 條，C4 20條，C5 6 條，C6 5 條。所有患者均行下肢靜脈DSA檢查明確深靜脈通暢，瓣膜功能良好。2 組患者一般資料相比差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1）微創(chuàng)組：術前1 d 行曲張靜脈標記，連續(xù)硬膜外麻醉，在患肢腹股溝區(qū)卵圓窩投影區(qū)做一長2 cm斜行切口，常規(guī)行大隱靜脈高位結扎后，在內(nèi)踝前方穿刺大隱靜脈，在紅外光指引下將激光纖維頭送至腹股溝韌帶下方切口處，設定功率膝關節(jié)以上12 W，膝關節(jié)以下10 W。啟動激光的同時逐步回撤光纖維，速度為1 cm·s-1，助手沿大隱靜脈行程壓迫。小腿曲張靜脈分支的處理采用多次局部穿刺后鈥激光閉合的方法，穿刺困難的予以縫扎曲張血管。遇到由于大隱靜脈主干明顯曲張或靜脈血栓性閉塞導致光纖向上推行困難者，可采用腹股溝大隱靜脈主干逆行置入鈥激光進行閉合。對于合并靜脈潰瘍可行潰瘍周邊縫扎術。術后處理：患肢彈力繃帶加壓包扎并抬高，靜脈滴注低分子右旋糖酐500 mL·d-1，口服腸溶阿司匹林100 mg·d-1，術后當天可下地活動。2 d 后換藥觀察下肢情況，若無特殊情況患者3 d可出院。彈力繃帶包扎2 周后改穿循序減壓彈力襪3～6 個月，術后3、6、12 個月復查。

2）對照組：采用傳統(tǒng)手術方法治療。

1.3 觀察指標

比較2 組的手術時間、術后住院時間、切口數(shù)目、復發(fā)率及皮下淤血、小腿皮膚麻木感發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

微創(chuàng)組患者傷口均一期愈合，無感染病例。大部分患者下肢癥狀減輕或消失，術后1 個月復查時活動均無障礙。有色素沉著、皮炎等皮膚營養(yǎng)不良者1 個月復查時均不同程度減輕，活動性潰瘍者經(jīng)2～4 周換藥后均愈合。患者隨訪1～20 個月，2 組患者術后均無深靜脈血栓形成及靜脈曲張復發(fā)，下肢酸脹不適癥狀消失，足靴區(qū)色素沉著改善，皮膚瘙癢癥狀消失。2 組各觀察指標比較見表1，結果顯示，微創(chuàng)組的手術時間、切口數(shù)目、術后住院時間及皮下淤血、小腿皮膚麻木感發(fā)生率都較對照組明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表1 2 組各觀察指標比較

3 討論

3.1 EVHLT 治療原理

EVHLT 治療原理是通過激光產(chǎn)生的高能熱效應，使靜脈腔的血液沸騰產(chǎn)生蒸汽氣泡，作用于周圍的血管壁，使內(nèi)皮細胞變性壞死，鄰近組織炭化及內(nèi)膜撕裂，從而導致靜脈腔內(nèi)血栓形成，管壁收縮及纖維化，造成管腔永久閉塞。鈥激光已被廣泛應用于泌尿外科手術，其特征同樣適合于大隱靜脈手術：1）帶有細長的光纖，可作靜脈腔內(nèi)介入；2）光纖頭端的光點可透過皮膚看到，用于指示光纖所到達的位置；3）鈥激光的能量連續(xù)可調(diào)，適合不同部位大隱靜脈治療需要；4）鈥激光能量集中，脈沖時間短，對于周圍組織的損傷小；5）鈥激光的能量大部分被血液吸收，可以通過血液作用于靜脈壁。

3.2 高位結扎聯(lián)合腔內(nèi)鈥激光治療的目的

Min 等［2］對激光治療大隱靜脈曲張進行了隨訪研究，應用多譜勒超聲檢測曲張大隱靜脈內(nèi)的血流信號，術后9 個月97.8%曲張大隱靜脈關閉，而在術后2 年僅93.4%曲張大隱靜脈閉塞。因此本文采用大隱靜脈高位結扎聯(lián)合腔內(nèi)鈥激光治療，可以徹底解決隱股靜脈返流的問題，從而降低遠期復發(fā)率；可以避免蒸汽發(fā)泡及曲張靜脈內(nèi)血栓進入深靜脈血流，引起肺栓塞等可怕的并發(fā)癥［3］。

3.3 高位結扎聯(lián)合腔內(nèi)鈥激光治療的禁忌證

結合本組病例，筆者體會到EVHLT 并不能完全替代傳統(tǒng)手術方法，存在如下禁忌證：1）在小腿處有嚴重曲張靜脈團（血管直徑＞1 cm）者應配合局部點式剝脫術；2）對于局部反復發(fā)作血栓性靜脈炎患者，由于血管纖維化及內(nèi)膜炎使管壁增厚、血管成持續(xù)擴張狀態(tài)，激光治療后仍會遺留曲張靜脈及不適感，也應行局部剝脫術；3）對伴有深靜脈瓣膜功能不全Ⅲ、Ⅳ級患者，單獨行EVHLT 治療而不解決深靜脈嚴重返流，有可能加重下肢淤血，增加淺靜脈復發(fā)概率。只有行深靜脈瓣膜修復后，才可行EVHLT。

3.4 高位結扎聯(lián)合腔內(nèi)鈥激光治療的并發(fā)癥

EVHLT 常見的并發(fā)癥有皮下淤血、小腿局部麻木感、皮膚灼傷等。本組有3 例皮下出血患者，多數(shù)病例出現(xiàn)在開展EVHLT 早期，部位以小腿為主。本組有2 例出現(xiàn)小腿局部麻木感，這是由于隱神經(jīng)在小腿脛前內(nèi)側與大隱靜脈伴行，激光產(chǎn)生的熱效應易造成鄰近隱神經(jīng)損傷而出現(xiàn)相應分布區(qū)域的感覺異常。由于脛前皮下脂肪較少，熱效應也可使皮膚灼傷。通過降低激光功率及持續(xù)時間，可使上述并發(fā)癥明顯減少。激光起始點位置過高，可造成股靜脈損傷導致深靜脈血栓形成；起始點位置過低，造成大隱靜脈分支血管不能閉塞，因此激光治療起始點的位置選擇是減少術后復發(fā)的重要因素［4］。

3.5 高位結扎聯(lián)合腔內(nèi)鈥激光治療的優(yōu)越性

EVHLT 與傳統(tǒng)手術方法相比具有明顯的優(yōu)勢：1）切口少、手術時間短，大隱靜脈主干全程閉塞；2）恢復快、住院時間短；3）術后并發(fā)癥相對減少；4）符合現(xiàn)代人對審美的要求，更受到女性患者的青睞。

綜上所述，高位結扎聯(lián)合腔內(nèi)鈥激光治療大隱靜脈曲張是一種安全有效的治療方法，與傳統(tǒng)手術比較具有明顯優(yōu)勢，但仍有一定的局限性。由于EVHLT 在國內(nèi)應用時間不長，其遠期療效仍有待進一步觀察。

［1］Porter J M，Moneta G L.Reporting standards in venous disease：an update.International Consessus Committee on Chronic Venous Disease［J］.J Vasc Surg，1995，21（4）：635-645.

［2］Min R J，Khilnani N，Zimmet S E.Endvenous lase treatment of saphenous reflux：long-term result［J］.Vasc Interv Radiol，2003，14（8）：991-996.

［3］黃英，蔣米爾.腔內(nèi)激光治療治療下肢淺靜脈曲張［J］.臨床外科雜志，2003，11（6）：426.

［4］Proebstle T M，Krummenauer F，Gul D，et a1.Nonocclusion nad early reopening of the great saphenous vein after endovenous laser treatment is fluence dependent ［J］.Dermatol Surg，2004，30:174-178.