中心靜脈導管胸腔閉式引流治療結核性胸腔積液

宋軍平，涂正生，邊蘭萍

（峽江縣人民醫院內科，江西 峽江 331409）

結核性胸腔積液是我國最常見的胸腔積液，每年有10 多萬新發病例，是由胸膜下干酪樣病灶破潰進入胸膜腔引起的，常于原發感染6～8 周后發生［1］。結核性胸腔積液起病后1 周內即可發生包裹性積液，近10 多年來一致主張積極抽液治療，凡抽出液為滲出液者，盡早抽液可迅速減輕中毒和壓迫癥狀，緩解呼吸困難，提高治愈率，減少包裹性積液及胸膜肥厚粘連的發生率［2］781-782。為探討更為有效的胸腔積液排出方法，峽江縣人民醫院內科采用中心靜脈導管閉式引流與反復胸穿抽液比較發現，前者臨床癥狀緩解快，并發癥少，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2009 年1 月至2013 年3 月在本科住院治療的56 例中等量以上胸腔積液患者，經病理或化驗確診為結核性胸膜炎，均經X 線胸片及B 超檢查顯示中等量以上胸腔積液。56 例患者均具有胸悶、胸痛、氣短、發熱、盜汗等癥狀，所有患者均為配合治療者，且排除合并糖尿病、心力衰竭、腫瘤及肝腎功能不全等疾病。將56 例患者按隨機數字表法分為2 組。治療組（中心靜脈導管引流組）28 例，男15 例、女13 例，年齡18～72 歲，平均45 歲，其中初治24 例、復治4 例。對照組（常規胸腔穿刺抽液組）28 例，男16 例，女12 例，年齡20～73 歲，平均44歲，其中初治23 例、復治5 例。2 組基礎資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

2 組均常規抗結核治療：選用2HRZ（S）E/4HR方案，同時口服強的松30 mg·d-1，臨床癥狀減輕、胸水明顯減少后強的松每周減量5～10 mg，共用4～6周，復治患者鞏固期療程延長3 個月。

治療組：選用美國產不透X 光中心靜脈導管，患者取坐位，在B 超定位點常規消毒、鋪巾、局部麻醉后刺入穿刺針回抽有胸液，插入長導絲，拔出穿刺針，用擴張器擴皮，通過導絲植入中心靜脈導管，送入胸膜腔10～12 cm，退出導絲，同時用肝素稀釋后沖管，肝素帽封管，敷貼膜封閉穿刺點，包扎固定，接引流袋緩慢引流。引流速度＜50 mL·min-1，每次放液量＜1 000 mL，引流過程中注意觀察患者全身情況，定時監測生命體征，觀察有無呼吸困難、臉色蒼白等發生。如留置時間較長出現阻塞，可用生理鹽水20 mL 向胸腔內正壓沖洗，若仍不通暢，不可向外負壓吸引，以免導管堵塞更嚴重，可用導絲輕輕疏通。閉式引流48～72 h 后，如胸水引流量＜50 mL·24 h-1可行拔管，拔管前夾管24～48 h，復查胸部X 線片、B 超觀察胸腔積液無增多可考慮拔管。拔管后48 h 禁淋浴，觀察穿刺點有無滲液、紅腫。

對照組：采用常規胸腔穿刺抽液，首次不超過600 mL，以后每次不超過1 000 mL，隔日1 次，直至胸液B 超顯示＜2 cm。

1.3 觀察指標

經X 線胸片及B 超測定胸腔積液量，每周復查B 超1 次，治療3 周后評價療效；觀察2 組治療后1、2、3、4、6、8 周胸水完全消失情況；比較2 組并發癥及不良反應發生率以及平均住院時間。

1.4 療效評價標準

1）完全緩解（CR）：治療后胸液消失，癥狀緩解，經胸部X 線和（或）超聲檢查證實并維持療效30 d以上。2）部分緩解（PR）：治療后胸液減少，癥狀好轉，經胸部X 線或超聲檢查證實30 d 內不需再抽液。3）無效（NC）：胸液無減少或減少后復增，30 d 內需再抽液［2］557。有效=CR+PR。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2 組療效比較

治療3 周后治療組有效率明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2 組療效比較

2.2 2 組治療后1、2、3、4、6、8 周胸水完全消失情況比較

治療組1 周胸水消失率為78.6%，胸水大部分在1 周內消失；對照組1 周胸水消失率為57.1%，胸水大部分在2～3 周內消失。見表2。

表2 2 組治療后1、2、3、4、6、8 周胸水完全消失情況比較

2.3 2 組患者并發癥及不良反應發生情況比較

治療組并發癥發生率為7.1%（2/28），對照組并發癥發生率為28.6%（8/28）；治療組未出現不良反應，對照組不良反應發生率為17.9%（5/28），2 組比較差異均有統計學意義（均P＜0.01）。見表3。

表3 2 組患者并發癥及不良反應發生情況比較 例

2.4 2組住院時間比較

治療組每天均可送胸水化驗，而對照組送胸水化驗時間晚于治療組，故治療組明確診斷時間先于對照組。治療組平均住院（7.8±2.1）d，對照組平均住院（16.8±6.2）d，2 組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。

3 討論

結核性胸腔積液雖然短程抗結核治療療效顯著，但如果治療不及時，早期不盡快抽出胸水，將導致胸膜滲出蛋白纖維素增多，可形成包裹性積液，導致胸膜肥厚粘連，甚至形成結核性膿胸、支氣管胸膜瘺等并發癥，影響患者呼吸功能，致病情遷延，治療困難。結核性胸腔積液中含有大量纖維蛋白，且纖維蛋白易沉積于胸膜形成纖維素苔，纖維蛋白、纖維蛋白原及其降解產物還可充當炎性細胞趨化物，影響血管通透性，堵塞淋巴管微孔，促進成纖維細胞黏附和增殖，產生膠原蛋白、黏多糖，隨著時間延長，使胸液黏稠，產生蛋白凝塊，形成纖維條索，使積液分隔、包裹、形成多房小腔而造成包裹性積液［3］。臨床上結核性胸膜炎發生粘連、肥厚者達30%［4］。近年來一致主張盡早抽液具有重要意義［2］781-782：1）抽出積液可迅速減輕中毒及壓迫癥狀，緩解呼吸困難。2）抽出大量纖維素，可減輕或避免漿膜肥厚、粘連，減少或避免臟器功能障礙。3）大量積液壓迫漿膜，導致漿膜腔壓力升高，影響滲液的吸收，抽出大量纖維蛋白，使漿膜腔滲透壓減低，減少液體滲出；抽出滲液，減少纖維蛋白沉著，有利于漿膜吸收液體。因此，臨床上多主張早期大量抽液或胸腔閉式引流，以減少胸膜肥厚、粘連和包裹性積液等并發癥［5］。本研究治療組采用中心靜脈導管閉式引流胸液，治療3周后評價胸液控制有效率為96.4%，而對照組為85.7%。治療組療效優于對照組的原因可能是：1）縮短胸液在胸腔內滯留時間，大部分患者24 h 內可將胸液完全引流干凈，而對照組抽液每次小于1 000 mL，且隔日穿刺，延長了胸液存留胸腔時間，增加胸膜粘連機會。本研究采用的中心靜脈導管與機體組織相容性好，且X 線能顯示導管位置，便于隨時觀察，配合肝素帽封管和局部消毒，可較長時間留置導管，可避免多次胸腔穿刺給患者帶來的痛苦，留置導管細，引流速度緩慢、持續，可避免排液過快所致復張性肺水腫，并可最大限度排盡胸液。對照組需反復胸穿，對患者創傷較大，且當胸液量較少時，穿刺針在胸膜腔內很難控制在1 cm 以內，不但胸水不能完全排盡，且有發生氣胸的危險，當胸液小于2 cm 時，常規穿刺很難抽液。采用中心靜脈導管閉式引流胸液具有以下優點：1）安全、有效、操作簡單、創傷小，可留置時間長，引流徹底，幾乎能完全放盡，避免了多次操作帶來痛苦。2）導管較細，無需切開皮膚，組織相容性好，局部刺激小，且引流形成密閉系統，減少胸膜反應的發生及胸腔感染的機會。3）便于采集引流液標本送檢及胸腔內給藥，提高了診斷率及治愈率。4）減輕了醫務人員的勞動強度，操作及護理方便，節省了患者的治療費用。5）患者可隨意活動及變換體位，日常生活不受影響，引流過程舒適，尤其適用于年老體弱者。

本研究表明中心靜脈導管胸腔閉式引流聯合標準抗結核治療結核性胸腔積液具有臨床癥狀緩解快，胸膜肥厚、粘連及包裹性積液發生率低，療程短，操作簡單，安全性高，并發癥少，可減少多次胸穿帶來的痛苦，易被患者接受等優點。

［1］俞森洋，孫寶君.呼吸內科臨床診治精要［M］.北京:中國協和醫科大學出版社，2011:392.

［2］俞森洋，蔡柏薔.呼吸內科主治醫生660 問［M］.2 版.北京:中國協和醫科大學出版社，2009.

［3］彭清臻，鐘敏華，謝志斌，等.局麻下胸腔鏡介入治療結核性包裹性胸腔積液的療效觀察［J］.臨床肺科雜志，2010，15（1）:11-12.

［4］劉北林，王海旭，孫勛.胸腔引流并注入尿激酶治療結核性胸膜炎療效觀察［J］.臨床肺科雜志，2006，11（2）:173.

［5］張翼.中心靜脈導管治療結核性胸腔積液臨床觀察［J］.臨床肺科雜志，2005，10（5）:601.